Ereignisbericht lesen

    



 Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Durch Abschaffung der Mandrins werden nur noch Verschlusskonen zum Verschluss der Venenverweilkanülen genommen. Dadurch kommt es sehr oft zum Verstopfen der Kanüle durch zurückfließendes Blut. Bei der nächsten Infusion ist die Kanüle dann nicht mehr durchgängig! Was nun!? Anspülen der Venenverweilkanüle, Manipulation am Infusionsbesteck (zuklemmen - Schlauch verdrehen - durch Druck Kanüle "freimachen") sind dem Pflegepersonal nicht gestattet. Mit 10 oder 20ml Spritze aspirieren und hoffen, dass der Blutpropf "eingesaugt" wird, sehr fragliche Methode! Kanüle ziehen da nicht funktionstüchtig? Neue legen lassen? Bei mehreren Kurzinfusionen am Tag sehr zeit- und kostenintensiv für Ärzte! Die Mandrins haben dieses Problem nicht erzeugt! Vene abdrücken beim Entfernen der Infusion ist ja auch nicht das Mittel der Wahl, um dieses Problem in den Griff zu bekommen.Schlagwörter
Krankenhaus
Gefäßzugänge
Periphervenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Venenverweilkanülen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Passen auf alle gängigen Venenverweilkanülen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Erhöhte Gefahr von Manipulation an der Venenverweilkanüle mit Thrombuslösung in die Vene. Fast bei jedem Patienten. Es dauert lange bis der Arzt eine neue Kanüle legt, vor allem außerhalb der Regelarbeitszeit. Schmerzpatienten müssen Schmerzen länger ertragen als nötig!
Eigener Ratschlag Standard im Umgang mit Venenverweilkanülen! Auch wichtig für Schüler! Was darf/kann ich als Pflegepersonal tun um das Verstopfen zu verhindern? Nach Infusionsende mit 5ml NaCl spülen? Vene beim entfernen abdrücken?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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