Ereignisbericht lesen

    



 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandUnbeeinträchtigt
Wichtige BegleitumständeKrankheitsfälle und Unterbesetzung, dadurch mangelnde Präsenz der Mitarbeiter bei der stationären Versorgung der Patienten. Informationsverlust bei Zuständigkeitswechsel, erheblichem Zeitdruck bei der Patientenversorgung, bedingt durch gleichzeitige Aufgabenzuteilung und vermehrten Patientenzugängen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Übernahme des Patienten aus einer anderen Klinik zur Darmoperation. Der Patient hat multiple Vorerkrankungen, unter anderem eine HIT 2. Bei der Weiterbehandlung ging die Information HIT 2 mit dem Verbot der Heparingabe durch wechselnde Ansprechpartner verloren.Schlagwörter
Chirurgie
Visceralchirurgie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Allergien
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Übergabe
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Zufälliger Hinweis auf eine HIT 2 in der Vorgeschichte des Patienten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Informationsverlust bei Krankenhauswechsel und mehreren Ansprechpartnern bei der aufnehmenden Abteilung. Größere Lücken der Präsenz der Mitarbeiter bei der stationären Versorgung.
Eigener Ratschlag Ausreichende Personalbesetzung und Vermeidung von übermässigem Zeitdruck, um eine kontinuierliche und sorgfältige Betreuung der Patienten zu gewährleisten. Vermeidung ständig wechselnder Ansprechpartner.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient mit multiplen Vorerkrankungen wird aus einer anderen Klinik zugewiesen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Durch die Unterbesetzung kommt es zum mehrfachen Zuständigkeitswechsel des Personals.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Bei einem mehrfachen Zuständigkeitswechsel/ Übergabe können wichtige Informationen verloren gehen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Durch eine genaue Dokumentation in der Vorgeschichte besteht die Möglichkeit Informationen nachzulesen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Aufgrund von Krankheitsfällen kam es zur Unterbesetzung des Personals. Das Personal muss mehrere Aufgaben zeitnah abarbeiten.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Ein hohes Patientenaufkommen in Kombination mit der Unterbesetzung des Personals führt Zeitdruck und Informationsverlust.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·