Ereignisbericht lesen

    



 Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit kardialer Vorgeschichte, Z.n. Myokardinfarkt
Wichtige Begleitumständekleinerer operativer Eingriff
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkose eingeleitet mit Propofol und Remifentanil, Platzierung der Larynxmaske problemlos , nach Anschluß an Narkosegerät manuelle Beatmung problemlos, bei Umschalten in druckkontrollierte Beatmung (PCV) blockiert, weil Gerät sich noch im Testmodus befand. Arzt und Pflege versuchen mehrfach Testmodus abzubrechen, ohne Erfolg -> Suche nach Beatmungsbeutel, Pflegekraft findet ihn zunächst nicht, andere Eingriffsräume waren verschlossen, Anästhesie hat keinen Schlüssel dazu. Vorübergehend dann Beatmung über Beutel, danach ging auch manuelle Beatmung über Narkosegerät nicht mehr, somit keine Beatmung mit O2 mehr möglich. Keine Insufflationsleitung verfügbar, keine mobile O2 Flasche im Bereich. Sättigung fällt unter Raumluft auf < 90%. Chirurg kann zum Glück OP schnell beenden.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schneller Operateur, Raumluftbeatmung führte nicht zum gravierenden Sättigungsabfall
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 unzuverlässiges Narkosegerät, Arzt und Pflege, die sich mit den Geräten im entsprechenden OP-Bereich nicht auskennen und auch keinen Zugang dazu haben (Stichwort: fehlende Schlüssel).
Eigener Ratschlag Schlüsselausgabe an Anästhesie-Pflegekräfte, regelmäßige Fortbildung für Ärzte und Pflege und Rotation, Bereitstellung einer mobilen O2-Flasche im OP-Bereich.