Ereignisbericht lesen

    



 Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und MepivacainRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeHerstellerwechsel hĂ€ufig benutzter Medikamente
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der Narkoseeinleitung fĂŒr eine grĂ¶ĂŸere OP wurde ein thorakaler PDK angelegt. Aufgrund eines Wechsels der Herstellerfirma fĂŒr Mepivacain (ursprĂŒnglich 5ml Plastikampulle, jetzt 5ml Glasampulle) und Suxamethoniumchlorid (5ml Glasampulle vom selben Hersteller wie Mepivacain) kam es aufgrund einer sehr Ă€hnlich aussehenden Beschriftung zur Beinaheapplikation von Suxamethoniumchlorid zur InfiltrationsanĂ€sthesie des Stichkanals. Durch die farbgleiche Gestaltung des Etiketts beider Medikamente wurde eine Ampulle Suxamethonium falsch eingeordnet. In der Folge ist diese falsche Ampulle im Rahmen der Vorbereitung zur thorakalen-PDK-Anlage vorbereitet worden. Bei der visuellen Kontrolle vor Aufziehen der Medikamente wurde der Fehler entdeckt und behoben. Somit ist keine SchĂ€digung des Patienten entstanden.Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die pflichtgemĂ€ĂŸe visuelle Kontrolle der Ampulle auf Inhaltsstoff, Haltbarkeit und AuffĂ€lligkeiten des Inhalts fĂŒhrte zur Verhinderung der intramuskulĂ€ren Injektion von Suxamethonium statt Mepivacain.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Besonders ungĂŒnstig ist die wenig different gestaltete Bedruckung beider Medikamente sowie der Wechsel des ĂŒber Jahre hinweg gewohnten Herstellers
Eigener Ratschlag Alle Medikamentenhersteller mĂŒssten verpflichtet werden die Etiketten ihrer verschiedenen Wirkstoffe deutlich sichtbar unterschiedlich zu gestalten (Farbe, Bedruckung...)