Ereignisbericht lesen

    



 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter TrachealkanüleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit geblockter Trachealkanüle, beatmet.
Wichtige BegleitumständePatient war an diesem Tag sehr aufgeregt, wollte anscheinend etwas mitteilen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft und Arzt entblocken die Trachealkanüle um dem Patienten die Chance zu geben etwas zu sagen. Patient verbleibt derweilen an der Beatmungsmaschine, kann so aber nicht sprechen. Arzt verbleibt beim Patienten, Pflegekraft geht um ein Sprechventil für die Trachealkanüle zu holen. Zurück beim Patienten, versieht die Pflegekraft den Sprechaufsatz mit einem Sauerstoffschlauch und setzt diesen, nachdem der Patienten von der Beatmungsmaschine genommen wurde, mit einem Flow von circa 8l/min auf die Trachealkanüle. Binnen kurzer Zeit läuft der schon sehr aufgeregte Patient, wild mit den Armen fuchtelnd, zyanotisch an. Sofort erkennt das Personal das etwas nicht stimmt und nimmt den Patienten zurück an die Beatmungsmaschine. Der Patient hat mittlerweile einen Spannungspneumothorax und wird bradykard. Wie sich im nachhinein herausstellte, hatte der Arzt in der Abwesenheit der Pflegekraft die Trachealkanüle wieder geblockt, die Pflegekraft jedoch nicht darüber informiert. Die Pflegekraft, wiederum im Glauben die Kanüle sei noch entblockt, hat durch das aufsetzten des Sprechventiles, die Kanüle fest verschlossen, so dass der Patient nicht mehr ausatmen konnte.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Beatmung
Lunge / Atemwege
Pneumothorax
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Trachealkanülen
Sonstige Geräte
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges belüften desThoraxes via Viggonadeln, bzw sofortiges Legen von Thoraxdrainage. Sofortige Erstmaßnahmen durch geschultes Team.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sowieso schon gegebener schlechter AZ des Patienten-->Keine Reserven, schlechte pulmonale Situation---> sehr schnelles Eintreten des Spannungspneum. Patient war an diesem Tag sehr unruhig und aufgeregt, so dass man die ersten aufgetreten Symptome der Atemnot nicht sofort deuten konnt---> SaO2 war hier noch sehr gut. Pflegekraft hat sich nicht erneut vergewissert, das die Kanüle noch entblockt ist. Arzt hat Pflegekraft nicht über das Blocken der Kanüle informiert. Mangelnde Absprache im Personal. Arzt kannte diese Art von Sprechventil noch nicht.
Eigener Ratschlag Auf dem Beipackzettel dieser Sprechaufsätze ist nur irgendwo sehr klein vermerkt, dass man sie nur bei nicht geblockter Trachealkanüle verwenden soll. Dies sollte von der Firma DICK und FARBIG hervorgehoben werden! Das verwenden dieser Sprechaufsätze ist mittlerweile bei uns auf Station verboten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Der Sprechaufsatz und seine Handhabung war nicht allen Beteiligten bekannt.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Das nochmalige Überprüfen des Cuff, vor dem Anbringen des Sprechventils, hätte den geblockten Cuff aufgedeckt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient soll das Sprechen ermöglicht werden. Der Versuch mit entblockter Kanüle am Beatmungsgerät scheitert, deshalb soll ein Versuch mit einem Spechaufsatz durchgeführt werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der Sprechaufsatz kann/ darf nur bei entblockter Kanüle angewandt werden. Diese Information war im Beipackzettel nur sehr klein vermerkt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Während der Abwesenheit der Pflegekraft wurde die Trachealkanüle wieder geblockt, diese Information wurde jedoch nicht weiter gegeben. Die Pflegekraft ging davon aus, dass die Kanüle noch entblockt ist.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht