Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung in der Nacht auf IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandInsgesamt multimorbider Patient.
Wichtige BegleitumständeEs war am fr├╝hen Morgen(wahrscheinlich Leistungstiefpunkt).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"M├╝ndliche Anordnung an Pflegekraft, dass sie vorsichtig einen Betablocker spritzen solle. Auf die Frage der Pflegekraft: ""Soll ich Beloc spritzen?"" wurde vom Arzt gesagt: ""Nein nicht Beloc, das wirkt unter Umst├Ąnden zu lange. Versuche es mit Esmolol, aber vorsichtig und titriert."" Nach ca. 5 Minuten wurde der Arzt wieder von einem anderen Patienten(-bett) weggerufen. Patient A geht┬┤s nicht gut. Zur├╝ck bei Patient A wurde festgestellt, dass die Herzfrequenz noch h├Âher war, der Patient ""nach Luft schnappte"" und ""grosse, ├Ąngstliche Augen"" hatte. Die Frage haben Sie Atemnot, wurde mit Kopfnicken beantwortet. Der Patient hatte nicht Esmolol sonder Esmeron injiziert bekommen."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zustand wurde sofort erkannt und eine Intubationsnarkose eingeleitet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Anordnung nur m├╝ndlich als Handelsname, nicht als Wirkstoffname. Sonst w├Ąre es vielleicht aufgefallen. Unklarheit der Pflegekraft ├╝ber die Medikamente. ITN dauerte im Vergleich zum OP relativ lange.
Eigener Ratschlag >1)Gerade neuen Kr├Ąften schriftliche Anordnungen. 2) Selber alle Medikamente verabreichen (ist allerdings in der Realit├Ąt (gerade bei Titration) durch sonstige zu erf├╝llende Aufgaben praktisch zumindest in den meisten F├Ąllen nicht m├Âglich).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Verschiedene Komponenten spielen bei diesem Fall eine Rolle. Zum einen sind die fr├╝hen Morgenstunden einfach fehlertr├Ąchtig, da die Konzentration nachl├Ąsst. Hinzu kommt, dass auf einer Intensivstation auf der ein Arzt mehrere schwerkranke Patienten behandelt, ein hoher Workload herrscht. Gro├čes Thema in diesem Fall ist die Kommunikation: Es wurden Handels- und Wirkstoffnamen bei der Anordnung eines Medikaments gemischt. Hier ist auf alle F├Ąlle eine klare Kommunikation (am besten schriftlich) anzustreben, die den Handelsnamen (weil der steht auch auf der Ampulle, Schachtel...), die Applikationsform und Dosierung beinhaltet. Unter dem Close the loop-Aspekt ist zu fordern, dass die m├╝ndliche Anordnung von der Pflegekraft wiederholt wird, so dass ein falsches Verstehen (inhaltlich oder auch akustisch) auffallen kann. Es sollte eine Atmosph├Ąre herrschen, in der trotz hohem Workload und Stress aller beteiligten Teammitglieder beim kleinsten Zweifel nachgefragt werden kann und soll (Soll dieser Patient wirklich ein Muskelrelaxans bekommen?) im Sinne der Patientensicherheit! Interessant auch, dass obwohl Esmeron im K├╝hlschrank liegt und Esmolol nicht, dass man das Medikament im Prinzip viermal anschaut (beim Herausnehmen aus dem K├╝hlschrank, beim Aufziehen, beim Injizieren in den Patienten und bei der Dokumentation), die Verwechslung dennoch nicht aufgefallen ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Standards wurden in allen Bereichen nochmals klar gemacht (├Ąrztliche Gabe, Ampulle ankleben - beschriften, R├╝ckfragen etc.). Der Fall wurde allen Mitarbeitern als Meldung der Woche mit der Bite um Aushang und Besprechung zugesandt. Alle Mitarbeiter wurden auf Bereichssitzungen, Meldung der Woche sensibilisiert. Es wurde darauf hingeweisen, dass grunds├Ątzlich alle Mitarbeier der Pflege schon in ihrer Ausbildung auf eine Beschriftung der Spritzen verpflichtet werden und dass derartige Medikamente nur im Beisein eines Arztes gespritzt werden sollten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · k├Ârperliche Faktoren · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht