Ereignisbericht lesen |
Intraoperative Wachheit | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient während der Operation intubiert beatmet, ASA II Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | beide Arme angelagert, Infusionsarm verdeckt, BIS Monitoring nicht angeschlossen, TIVA, Personalwechsel | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Ãœbernahme der Narkose fing der Patient kurze Zeit später an zu pressen. Bei Ãœberprüfung des i.v. Zuganges wurde ein Paravasat festgestellt, so dass davon ausgegangen werden musste, dass die Propofolinfusion nicht intravenös erfolgte. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus OP intraoperativ paravenös Patientenverletzung / Gefährdung Awareness (intraoperatives Aufwachen) Monitoring Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
2. liegender Zugang, über diesen sofort ein weiteres Hypnotikum gegeben werden konnte. Umgehende Reaktion in dem die Narkose als Inhalationsanästhesie mit Narkosegas weitergeführt wurde. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anästhesistenwechsel, verdeckter iv Zugang, fehlendes BIS-Monitoring | |||
Eigener Ratschlag | Bei TIVA immer sichtbaren iv Zugang schaffen, Einsatz des BIS-Monitorings | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Erschwerend kam hinzu, dass beim Personalwechsel der Umstand des paravenösen Zuganges nicht auffiel. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Bei der Lagerung zur OP wurde der Infusionsarm des Patienten angelagert und verdeckt, es war kein BIS-Monitoring angeschlossen. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Als der Patient zu pressen begann, wurde die Aufmerksamkeit auf den Zugang gelenkt, der Paravenös lag. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Der Patient lag mit anglagerten Armen in Narkose, der Zugang, über den die TIVA lief, war nicht zu sehen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |