Ereignisbericht lesen

    



 Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandJunger gesunder Mann.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient soll eine Spinalanästhesie bekommen. Sitzt auf dem OP-Tisch. Es wird abgewaschen, die richtige Sitzposition besprochen... Die Hautbetäubung mit Xylonest 1% wird durchgeführt. Patient fühlt sich noch gut. Spinalnadel wird eingeführt. Patient bemerkt, dass ihm komisch wird. Patient wird bradykard. Sofortige Gabe von Atropin erhöht die Herzfrequenz. Die Anlage der Spinalanästhesie kann zu Ende geführt werdenSchlagwörter
Rückenmarknah
Einleitung
Rückenmarknah
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft hatte aus Erfahrung mit Männern in Kombination mit Spinalanästhesie schon Atropin und Akrinor in der Kitteltasche
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Notfallmedikamente sollten immer in greifbarer Nähe sein, besonders wenn alle im Raum anwesenden gebunden sind.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.