Ereignisbericht lesen

    



 Zugang zum Kreissaal nicht möglich während NotfallRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandLebensbedrohlicher Notfall im Kreissaal. Vitale Gefährdung für Kind, Notfallnarkose erforderlich.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zugang zum Kreissaal nur durch PIN-Eingabe möglich. Klingel wegen der Notfallsituation nicht besetzt. PIN vergessen/nicht bekannt. Zeitverzögerung ca. 2 min bis zum Eintreffen einer weiteren Person, die die Tür öffnen kann. Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Kreißsaal
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Eintreffen eines Kollegen, dem die PIN geläufig war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zugang nur durch PIN Eingabe möglich. Klingel nicht besetzt.
Eigener Ratschlag Dringende Installation einer Zugangsmöglichkeit mittels Chip, wie bereits in den Umkleiden und auf der chirurgisch-anästhesiologischen Station möglich. Gleiches Problem auf der internistischen Intensvistation!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Bei verschiedenen Zugangsmöglichkeiten in einem Arbeitsbereich z.B. OP-Gebiet etc sollten die verschiedenen Nummern den diensthabenden Personen bekannt sein. Es sollte auch die Möglichkeit geschaffen werden, diese Nummern schnell abrufen zu können.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Unterschiedliche Zugangsmöglichkeiten in einer Arbeitsumgebung kann in Notfallsituationen zu Verzögerungen führen, da wie oben eine PIN ganz leicht vergessen werden kann.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Bereiche wie der Kreissaal, wo es oftmals sehr schnell zu einem Notfall kommen kann, sollten den diensthabenden Personen leicht zugänglich sein.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.