Ereignisbericht lesen |
Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Lebensbedrohlicher Notfall im Kreissaal. Vitale Gefährdung für Kind, Notfallnarkose erforderlich. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zugang zum Kreissaal nur durch PIN-Eingabe möglich. Klingel wegen der Notfallsituation nicht besetzt. PIN vergessen/nicht bekannt. Zeitverzögerung ca. 2 min bis zum Eintreffen einer weiteren Person, die die Tür öffnen kann. | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Kreißsaal Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Eintreffen eines Kollegen, dem die PIN geläufig war. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zugang nur durch PIN Eingabe möglich. Klingel nicht besetzt. | |||
Eigener Ratschlag | Dringende Installation einer Zugangsmöglichkeit mittels Chip, wie bereits in den Umkleiden und auf der chirurgisch-anästhesiologischen Station möglich. Gleiches Problem auf der internistischen Intensvistation! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Bei verschiedenen Zugangsmöglichkeiten in einem Arbeitsbereich z.B. OP-Gebiet etc sollten die verschiedenen Nummern den diensthabenden Personen bekannt sein. Es sollte auch die Möglichkeit geschaffen werden, diese Nummern schnell abrufen zu können. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Unterschiedliche Zugangsmöglichkeiten in einer Arbeitsumgebung kann in Notfallsituationen zu Verzögerungen führen, da wie oben eine PIN ganz leicht vergessen werden kann. | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Bereiche wie der Kreissaal, wo es oftmals sehr schnell zu einem Notfall kommen kann, sollten den diensthabenden Personen leicht zugänglich sein. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |