pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Versorgung Patienten, Ãœberwachung nach Coro				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / keine Angabe	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 5
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / aktiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Zwei VollkrÃ¤fte im SpÃ¤tdienst bis 16:30 allein, RÃ¶ntgen-Fahrdienst bis kurz vor 16 Uhr im Haus
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient von Coro zurÃ¼ck, muss stÃ¼ndlich Ã¼berwacht werden, dies kann so nicht stattfinden. Patient nimmt eigene Tabletten (Marcumar ect.) die nicht in unserer Kurve dokumentiert sind. Druckverband konnte erst Stunden spÃ¤ter als angeordnet entfernt werden. Patienten liegen teilweise Ã¼ber mehrere Stunden auf der gleichen Seite mit nasser Einlage. Durchgang mittags lÃ¤uft nicht flÃ¼ssig, da Patienten zu Untersuchungen transportiert werden mÃ¼ssen, da es viel klingelt und AngehÃ¶rige viel Zeit in Anspruch nehmen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Pat.-Umlagerung Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Verbandswechsel nach / bei Interventionen Personalmangel Personalverteilung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	AngehÃ¶rige sind bei Patienten und geben zum Trinken, sonst hÃ¤tten die meisten keine Einfuhr. Einfuhr wird teilweise mit Infusion ausgeglichen, weil keine Zeit ist, den Patienten das Trinken zu geben. Bei dem vielen Pflegeaufwand, konnte eine Ãœberwachung nach Coro nicht so stattfinden wie vorgegeben.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	AngehÃ¶rige fordern GesprÃ¤che und intensivere Betreuung der Patienten. Medikamente vom Herzkatheterlabor nicht dokumentiert, bzw. nur handschriftlich auf einem Zettel, der dem Patienten mitgegeben wurde. Ã„lterer Patient welcher keinen Ãœberblick Ã¼ber seine Tabletten hat.
Eigener Ratschlag	Evtl Auszubildender um die Zeit ohne Fahrdienst zu Ã¼berbrÃ¼cken: Fahrdienst Ã¼bernehmen, RR Ãœberwachung ect.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patienten nach Intervention mÃ¼ssen regelmÃ¤ÃŸig Ã¼berwacht werden. DruckverbÃ¤nde mÃ¼ssen entfernt werden, die Patienten mÃ¼ssen zu Untersuchungen gebracht werden.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Der Transportdienst ist nur bis zu einer bestimmten Zeit verfÃ¼gbar. Im AnschluÃŸ werden Transportdienste von Station selbst durchgefÃ¼hrt. Der Arbeitsaufwand steigt dadurch nochmals an.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Patienten nehmen teilweise ihre eigenen Medikamente. Das Personal hat keine MÃ¶glichkeit nachzuvollziehen was und wie viel der Patient davon einnimmt.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Verabreichte Medikamente wÃ¤hrend der Intervention werden nicht in der Kurve vermerkt, sondern auf einem Blatt notiert. Wenn dieses Blatt verloren geht, weiÃŸ auf Station niemand, welche Medikamente der Patient erhalten hat.
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)	In der Schicht sind zwei PflegekrÃ¤fte anwesend.
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)	Neben der Ãœberwachung und Versorgung der Patienten mÃ¼ssen nach Feierabend des Transportdienstes die Transporte selbst durchgefÃ¼hrt werden. Die Arbeitsbelastung steigt dadurch nochmals an. Je hÃ¶her die Arbeitsbelastung, desto grÃ¶ÃŸer die Gefahr der Fehlerentstehung.
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)	Das Abarbeiten von MaÃŸnahmen unter Zeitdruck begÃ¼nstigt die Entstehung von Fehlern.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren ·