Ereignisbericht lesen |
Redondrainage reisst beim Ziehen ab | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient mit eingelegter Redondrainage, ist einige Tage nach OP bereits mobil. | |||
Wichtige Begleitumstände | Pflegepersonal entfernt die Drainagen bei Patienten auf ärtzliche Anordnung | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Da Drainage kaum fördert soll sie entfernt werden. Mitarbeiter in Ausbildung übernimmt diese Aufgabe, hat schon häufig Drainagen gezogen. Drainage lässt sich nach Fadenentfernung nicht ziehen. Drainage lässt sich auch durch anwesenden Arzt erst nach mehreren Versuchen ziehen. Dabei wurde festgestellt, daß ein Teil davon abgerissen wurde. Der Rest der Drainage wird operativ entfernt. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Wund- und sonstige Drainagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Personal erkennt das Problem des schweren Ziehens und unterlässt weitere Versuche. OP wird sofort vorbereitet | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Übernahme von ärztlichen Tätigkeiten durch Pflegepersonal nur in dessen Anwesenheit oder durch vorherigen genaue Absprache | |||