Ereignisbericht lesen |
Nicht funktionierendes Reanimationsdevice | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient wird unter laufender Reanimation auf die Intensivstation gebracht. | |||
Wichtige Begleitumstände | Längere Reanimationzeit schon vor der Aufnahme auf die Intensivstation. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur Verbesserung der Reanimationssituation wurde auf der Intensivstation ein Reanimationsdevice angelegt; Nach korrekter Plazierung des Gurtes wurde das Device aktiviert, stellte aber nach einigen Kompressionen seine Funktion ein. Im Dispay erscheint "Akku leer". Der Tauschakku, welcher sich in der Ladestation befand, war ebenso leer. Reanimation wird manuell fortgesetzt. Nach Abarbeitung der Akutsituation werden die Akkus plus Ladestation von der Haustechnik überprüft und dabei ein Defekt beider Akkus festgestellt. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Reanimation Reanimationsdevice Notfallgeräte (Defi, ...) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ausreichende Personalresourcen für raschen Umstieg auf manuelle Cardiopulmonale Reanimation. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz täglichem Check ist das Problem mit den Akkus nicht aufgefallen, die Anzeige der Ladestation wies auf keinen Defekt hin. Derzeit werden die Akkus täglich gewechselt.Ein regelmäßiges Akkupflegeprogramm (laut Hersteller Dauer zwischen 10 und 30 Stunden) kann auf Grund nur zweier vorhandener Akkus nicht durchgeführt werden. | |||
Eigener Ratschlag | Bessere Wartung der Akkus, eventuell zusätzliche Akkus. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |