Ereignisbericht lesen |
Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kleinkind | |||
Wichtige Begleitumstände | V.a Erdnussaspiration mit Atelektase rechts, DD: Pneumonie, Pa O2 <60 mmHg bei RL | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Narkoseeinleitung konnte eine Verlegung eines Hauptbronchus mit einer Erdnuss dargestellt werden. Während >10 Minuten starrer Bronchospokie konnte der Fremdkörper mit Einhülsungstechnik nicht geborgen werden. Beim Sättigungabfall auf <90 % wurde auf einen geblockten Tubus umintubiert und mit Peep beatmet. Bei einer erneuten starren Bronchoskopie wurde der V.a. auf eine Bronchusperforation geäußert. Es gelang nach Abbruch der starren Bronchoskopie nur schwer den Patienten nach Intubation aufzusättigen (Peep >8 mmH2O). Kurzeitiger erneuter Sättigungsabfall. In der BGA wurden O 2 >150 mmHg bei FiO2 von 0.8 gemessen. Die Atemgeräusche waren nach Abbruch der Bronchoskopie über beiden Lungen abgeschwächt und das Kind erhielt Solu Decortin bei exspiratorischer Spastik. Der Patient war immer hämodynamisch stabil. Wegen der schlechten Lungenfunktion wurde das Kind beatmet auf Intensiv verlegt. Dort wurde ein Spannungspneumothorax diagnostiziert und entlastet. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Intensivstation Beatmung Bronchoskopie Pneumothorax |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rechtzeitiger Abbruch der Bronchoskopie | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Peep- Beatmung unter der Vorstellung einer Verschlechterung der Lungenfunktion durch die Atelektase. | |||
Eigener Ratschlag | Ein Hochrisikoeingriff erfordert große Erfahrung | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei dem Patienten handelt es sich um ein Kleinkind mit dem Verdacht auf eine Fremdkörperaspiration und einer Atelektase. DD: Pneumonie |
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beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Nach Narkoseeinleitung konnte ein Fremdkörper im Hauptbronchus dargestellt, aber nicht geborgen werden. | |
beitragender Faktor Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Dazu wurde ein starres Bronchoskop benutzt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht |