Ereignisbericht lesen

    



 Luft statt Sauerstoff aus WandanschlussRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Durch ein defektes Ventil an einem Narkosegerät gelangte Luft in die zentrale Sauerstoffversorgung. Der Druck in der Sauerstoffzentralversorgung liegt geringfügig unter derjenigen der Druckluftversorgung. Durch das defekte Ventil gelangte über Nacht Luft in die Zentralversorgung. Bei den ersten Narkosen kam nach anfänglichem Sauerstofffluss plötzlich Luft ins Narkosegerät. Deshalb waren auch morgendliche Gerätechecks in Ordnung und die Präoxygenierung gelang zunächst, erst dann fiel der Sauerstoffanteil im Narkosegerät. Dies wurde von den Anästhesisten auch bemerkt und das Gerät alarmierte. Da der Patient jedoch schon in Narkose war, konnte die Narkose nicht abgebrochen werden. Insbesondere bei einer Säuglingsnarkose kann es zu einer Patientengefährdung während der Maskeneinleitung kommen, es entstand glücklicherweise kein Patientenschaden. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
intraoperativ
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Narkosebeatmungsger
O2-Anschlüsse und -Flaschen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das Problem wurde lokalisiert und das entsprechende Ventil gewechselt worden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch Wechsel der vermeintlich defekten Geräte wurde das Problem eher verschleiert als gelöst. Der Fehler kann wieder auftreten.
Eigener Ratschlag Wenn die Sauerstoffzentralversorgung immer einen höheren Druck aufweisen würde als die Druckluftversorgung, wäre ein Einströhmen von Druckluft in das Sauerstoffsystem nicht möglich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Auf Grund eines defekten Ventils konnte Druckluft in die zentrale Sauerstoffversorgung gelangen.
Die Sauerstoffkonzentration erreichte dadurch nicht mehr den eingestellten Wert.
Das Gerät zeigte während des täglichen Checks keine Fehlermeldung an, welche auf dieses Problem hinweisen könnte,
dadurch ist es nicht möglich dieses Problem im vorraus zu erkennen.
In diesem Fall wurde die Ursach für das eher seltene Problem erkannt,was Voraussetzt , dass sich die Mitarbeiter sehr gut mit den technischen Details auskennen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Auf Grund eines defekten Ventils konnte Druckluft in die zentrale Sauerstoffversorgung gelangen.
Die Sauerstoffkonzentration erreichte dadurch nicht mehr den eingestellten Wert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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