Ereignisbericht lesen |
Vergessene Medikamentengabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Nicht akut bedroht | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikamentengabe bei krankem Kind wurde versäumt. Es handelt sich um eine Dauermedikation. Die Mutter ging davon aus, dass das Medikament durch die Pflege gegeben wird, die Pflege ging davon aus, dass sich die Muter darum kümmert. Das fehlende Handzeichen in der Kurve wurde in der Folgeschicht registriert, eine Konsequenz wurde daraus jedoch nicht gezogen. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Normalstation Über- Unterdosierung Informationsfluss Übergabe Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unklare Absprache von Elternteil und Pflege. | |||
Eigener Ratschlag | Klare Regelung, wie gesichert werden kann, dass auch Langzeitmedikamente unter stationären Bedingungen zuverlässig verabreicht werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |