| Ereignisbericht lesen |
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 Zimmernummerierung auf Station | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vom Herzalarm-Team ausgehend, soll die Zimmernummerierung an der Klinik einheitlich gestaltet werden. An jeder Station soll links mit der Nummer 1 begonnen werden. Jetzt ist es auf unserer Station andersrum, deshalb wurde eine Änderung beauftragt. Man beginnt nun links nicht wie gewohnt mit Zimmer 8, sondern mit Zimmer 1, auch die Positionsnummern wurden diesbezüglich von der EDV am Zentralcomputer geändert. Es kam schon des öfteren in den letzten Wochen (solange läuft dieses Projekt) zu Beinahe -Fehlern, da die meisten Pflegekräfte, aber auch Ärzte jetzt mehrmals überlegen müssen, wo ist z.B Zimmer 3...usw... Im Falle eines Notfalles, wo der Herzalarm gedrückt werden würde, ist das System jedoch (noch) nicht umgestellt, so dass die Intensivärzte ebenso verwirrt werden wo sie im Akutfall hinlaufen sollen. Man sollte dazusagen, daß sich zuvor das Herzintensivteam noch nie verirrt hat, denn es weist immer jemand das Team ins richtge Zimmer bzw. im Nachtdienst ist es nicht zu überhören,wenn ein Mitarbeiter auf den Gang ruft, wenn er das Team kommen hört. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Normalstation Organisationale Strukturen Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es kam noch nicht zu einer richtigen Patientenverwechslung | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es kam schon häufig zu einer Beinahe-Verwechslung | |||
| Eigener Ratschlag | Wenn schon Zimmerwechsel, dann doch wenigstens gleiche Positionsnummern belassen. Früher war Zimmer 8 Position 20, heute sollte dasselbe Zimmer Zimmer 1 Position 1 haben und um es noch mehr zu verkomplizieren hat im Moment das zukünftige Zimmer 1 die Zimmernummer 8 mit Positionsnummer 1. In einem Gespräch wurde mitgeteilt, dass sich die Stationsgröße verändern würde und man dann auf Positionsnummern umstellen müßte. Im Moment ist es jedoch durch die fehlende Umstrukturierung noch uneinheitlich. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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