Ereignisbericht lesen

    



 Zimmernummerierung auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vom Herzalarm-Team ausgehend, soll die Zimmernummerierung an der Klinik einheitlich gestaltet werden. An jeder Station soll links mit der Nummer 1 begonnen werden. Jetzt ist es auf unserer Station andersrum, deshalb wurde eine √Ąnderung beauftragt. Man beginnt nun links nicht wie gewohnt mit Zimmer 8, sondern mit Zimmer 1, auch die Positionsnummern wurden diesbez√ľglich von der EDV am Zentralcomputer ge√§ndert. Es kam schon des √∂fteren in den letzten Wochen (solange l√§uft dieses Projekt) zu Beinahe -Fehlern, da die meisten Pflegekr√§fte, aber auch √Ąrzte jetzt mehrmals √ľberlegen m√ľssen, wo ist z.B Zimmer 3...usw... Im Falle eines Notfalles, wo der Herzalarm gedr√ľckt werden w√ľrde, ist das System jedoch (noch) nicht umgestellt, so dass die Intensiv√§rzte ebenso verwirrt werden wo sie im Akutfall hinlaufen sollen. Man sollte dazusagen, da√ü sich zuvor das Herzintensivteam noch nie verirrt hat, denn es weist immer jemand das Team ins richtge Zimmer bzw. im Nachtdienst ist es nicht zu √ľberh√∂ren,wenn ein Mitarbeiter auf den Gang ruft, wenn er das Team kommen h√∂rt.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Normalstation
Organisationale Strukturen
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es kam noch nicht zu einer richtigen Patientenverwechslung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es kam schon häufig zu einer Beinahe-Verwechslung
Eigener Ratschlag Wenn schon Zimmerwechsel, dann doch wenigstens gleiche Positionsnummern belassen. Fr√ľher war Zimmer 8 Position 20, heute sollte dasselbe Zimmer Zimmer 1 Position 1 haben und um es noch mehr zu verkomplizieren hat im Moment das zuk√ľnftige Zimmer 1 die Zimmernummer 8 mit Positionsnummer 1. In einem Gespr√§ch wurde mitgeteilt, dass sich die Stationsgr√∂√üe ver√§ndern w√ľrde und man dann auf Positionsnummern umstellen m√ľ√üte. Im Moment ist es jedoch durch die fehlende Umstrukturierung noch uneinheitlich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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