Ereignisbericht lesen

    



 defekte BettbremseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient postnarkotisch schläfrig
Wichtige Begleitumständedem Verfasser sind 2 ähnliche Fälle im Hause bekannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Älterer Patient postnarkotisch soll mittels Rollboard in das Bett und dann in den chirurgischen Aufwachraum verbracht werden. Das Bett wird vom Mitarbeiter des Funktionsbereichs seitlich bündig an den Behandlungstisch gestellt, die Bremse wird festgestellt. Während des Umlagerungsvorgangs rollt das Bett vom Tisch weg und der Patient kann von den 3 an der Umlagerung beteiligten Personen (Mitarbeiter am Bett, Anästhesist am Kopfende, Anästhesie-Pflegekraft an der Seite des Behandlungstisches) nicht aufgehalten werden, so dass er schließlich zu Boden fällt. Unter Mithilfe mehrerer dazugekommener chirurgischer Kollegen wird der Patient ins Bett verbracht und ein sofort angeordnetes CCT durchgeführt. Der Patient ist beschwerdefrei, das CCT ergibt keinen pathologischen Befund. Im Gefolge des Geschehens wird bekannt, dass anderen Kollegen bereits ähnliche Komplikationen passiert sind und die Feststellbremsen der alten Betten des öfteren nicht halten.Schlagwörter
Anästhesie
Ein- Ausschleusen
Pat.-Umlagerung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 sofort viel Personal verfügbar, um den Patienten zügig ins Bett zu verbringen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 veraltetes Material, die Betten lassen sich oft nicht adäquat lenken, die Bremsen funktionieren nicht sicher
Eigener Ratschlag Betten werden von der Bettenzentrale vor Auslieferung eingehend geprüft und ggfs. aus dem Verkehr gezogen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist ein typischer Schnittstellenfall, bei dem vor Auslieferung eines Gerätes etc. nochmals der einweandfreie Zustand geprüft und die Prüfung sichtbar dokumentiert werden sollte. Hier wäre eine sinnvolle Möglichkeit, der Bettenzentrale einen Check aufzugeben, dass die Bremsen alle einzeln nochmal auf Bremsfunktion hin geprüft werden, bevor sie zur Auslieferung gelangen. Auch weitere Checks könnten dann hinzugenommen und nach Vollständigkeitsprüfung z.B.(ganz billig) mit einer Farbmarkierung mit Edding auf der Abdeckfolie gekennzeichnet werden. Wenn das sichergestellt würde, wäre den Patienten geholfen. Und die Bettenzentrale bekommt selbst einen Eindruck davon, ob und wieviele Betten immer wieder negativ auffallen.
In diesem Fall meldete die Bettenzentrale, dass alle Betten vor Verlassen der Bettenzentrale einer Sichtkontrolle unterzogen werden, das Bett gebremst, die Stromkabel und Bedienungselemente angesehen und die Feststellschraube des Patientenaufrichters
bei Bedarf angezogen werde. Die im Fall genannte Art der Problematik, dass die Bremsfunktion nicht hält, wurde sofort in die Standardkontrolle mit aufgenommen, d.h. die Bremsfunktion von allen 4 Rollen wird überprüft. Einige Bremsdefekte wurden in der Zwischenzeit auch schon behoben.

Um möglichst einwandfreie Betten im Umlauf zu haben, ist es natürlich ebenso wichtig, dass auf Station entdeckte oder entstandene Defekte unverzüglich mit einem Reparaturschein dokumentiert werden. (Reparaturscheine hierzu sind im Intranet hinterlegt). Gerade hier ist die Mithilfe des Personals unentbehrlich und wichtig. Andererseits kennt jeder den Aufwand, den ein erkannter Gerätedefekt macht, wenn man nicht genau weiß, was zu tun ist und wo entsprechende Formaulre etc. zu finden sind. Die Hinterlegung von Formularen im Intranet ist eine Möglicheit, alternativ lohnt sich sicher ein Stapel Vordrucke (rote Warnfarbe zum Befestigen am Etikett?!) an einer festen Stelle im Stationszimmer, der für alle Arten von Geräten (ob Perfusor oder Bett) einheitlich und damit leicht auszufüllen ist. Eine Pflasterrolle im selben Fach - und alles geht viel einfacher. Zusätzlich wäre es wichtig, diesen Defekt unkompliziert in einem Logbuch einzutragen, damit man nachforsche kann, was der Reparaturantrag macht. Insgesamt: Zugegeben etwas Papieraufwand, aber die Vermeidung von der wiederholten Inbetriebnahme von Geräten, die defekt, kaputt oder mangelhaft sind. So trägt der Mehraufwand zur Sensibilisierung bei - und letztlich zur Sicherheitserhöhung!
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Maßnahmen:
Der Fall wurde in der meldenden Institution als Meldung der Woche in allen Bereichen bekanntgemacht:
1. Bitte, vor allen Umbettmaßnahmen auf funktionsfähige Bremsen zu achten
2. Defekte Betten sollen mit entsprechendem Hinweis in die Bettenzentrale geschickt werden
3. Meldung wurde an die Bettenzentrale geschickt - mit der dringenden Bitte, auf die Bremsfunktion zu achten
4. Zunehmend werden die älteren Betten der Stationen durch neue Betten mit guten Bremsen ersetzt

In diesem Fall meldete die Bettenzentrale, dass alle Betten vor Verlassen der Bettenzentrale einer Sichtkontrolle unterzogen werden, das Bett gebremst, die Stromkabel und Bedienungselemente angesehen und die Feststellschraube des Patientenaufrichters
bei Bedarf angezogen werde. Die im Fall genannte Art der Problematik, dass die Bremsfunktion nicht hält, wurde sofort in die Standardkontrolle mit aufgenommen, d.h. die Bremsfunktion von allen 4 Rollen wird überprüft. Einige Bremsdefekte wurden in der Zwischenzeit auch schon behoben.
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