Ereignisbericht lesen

    



 defekte BettbremseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient postnarkotisch schläfrig
Wichtige Begleitumständedem Verfasser sind 2 √§hnliche F√§lle im Hause bekannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

√Ąlterer Patient postnarkotisch soll mittels Rollboard in das Bett und dann in den chirurgischen Aufwachraum verbracht werden. Das Bett wird vom Mitarbeiter des Funktionsbereichs seitlich b√ľndig an den Behandlungstisch gestellt, die Bremse wird festgestellt. W√§hrend des Umlagerungsvorgangs rollt das Bett vom Tisch weg und der Patient kann von den 3 an der Umlagerung beteiligten Personen (Mitarbeiter am Bett, An√§sthesist am Kopfende, An√§sthesie-Pflegekraft an der Seite des Behandlungstisches) nicht aufgehalten werden, so dass er schlie√ülich zu Boden f√§llt. Unter Mithilfe mehrerer dazugekommener chirurgischer Kollegen wird der Patient ins Bett verbracht und ein sofort angeordnetes CCT durchgef√ľhrt. Der Patient ist beschwerdefrei, das CCT ergibt keinen pathologischen Befund. Im Gefolge des Geschehens wird bekannt, dass anderen Kollegen bereits √§hnliche Komplikationen passiert sind und die Feststellbremsen der alten Betten des √∂fteren nicht halten.Schlagwörter
Anästhesie
Ein- Ausschleusen
Pat.-Umlagerung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofort viel Personal verf√ľgbar, um den Patienten z√ľgig ins Bett zu verbringen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

veraltetes Material, die Betten lassen sich oft nicht adäquat lenken, die Bremsen funktionieren nicht sicher
Eigener Ratschlag Betten werden von der Bettenzentrale vor Auslieferung eingehend gepr√ľft und ggfs. aus dem Verkehr gezogen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist ein typischer Schnittstellenfall, bei dem vor Auslieferung eines Ger√§tes etc. nochmals der einweandfreie Zustand gepr√ľft und die Pr√ľfung sichtbar dokumentiert werden sollte. Hier w√§re eine sinnvolle M√∂glichkeit, der Bettenzentrale einen Check aufzugeben, dass die Bremsen alle einzeln nochmal auf Bremsfunktion hin gepr√ľft werden, bevor sie zur Auslieferung gelangen. Auch weitere Checks k√∂nnten dann hinzugenommen und nach Vollst√§ndigkeitspr√ľfung z.B.(ganz billig) mit einer Farbmarkierung mit Edding auf der Abdeckfolie gekennzeichnet werden. Wenn das sichergestellt w√ľrde, w√§re den Patienten geholfen. Und die Bettenzentrale bekommt selbst einen Eindruck davon, ob und wieviele Betten immer wieder negativ auffallen.
In diesem Fall meldete die Bettenzentrale, dass alle Betten vor Verlassen der Bettenzentrale einer Sichtkontrolle unterzogen werden, das Bett gebremst, die Stromkabel und Bedienungselemente angesehen und die Feststellschraube des Patientenaufrichters
bei Bedarf angezogen werde. Die im Fall genannte Art der Problematik, dass die Bremsfunktion nicht h√§lt, wurde sofort in die Standardkontrolle mit aufgenommen, d.h. die Bremsfunktion von allen 4 Rollen wird √ľberpr√ľft. Einige Bremsdefekte wurden in der Zwischenzeit auch schon behoben.

Um m√∂glichst einwandfreie Betten im Umlauf zu haben, ist es nat√ľrlich ebenso wichtig, dass auf Station entdeckte oder entstandene Defekte unverz√ľglich mit einem Reparaturschein dokumentiert werden. (Reparaturscheine hierzu sind im Intranet hinterlegt). Gerade hier ist die Mithilfe des Personals unentbehrlich und wichtig. Andererseits kennt jeder den Aufwand, den ein erkannter Ger√§tedefekt macht, wenn man nicht genau wei√ü, was zu tun ist und wo entsprechende Formaulre etc. zu finden sind. Die Hinterlegung von Formularen im Intranet ist eine M√∂glicheit, alternativ lohnt sich sicher ein Stapel Vordrucke (rote Warnfarbe zum Befestigen am Etikett?!) an einer festen Stelle im Stationszimmer, der f√ľr alle Arten von Ger√§ten (ob Perfusor oder Bett) einheitlich und damit leicht auszuf√ľllen ist. Eine Pflasterrolle im selben Fach - und alles geht viel einfacher. Zus√§tzlich w√§re es wichtig, diesen Defekt unkompliziert in einem Logbuch einzutragen, damit man nachforsche kann, was der Reparaturantrag macht. Insgesamt: Zugegeben etwas Papieraufwand, aber die Vermeidung von der wiederholten Inbetriebnahme von Ger√§ten, die defekt, kaputt oder mangelhaft sind. So tr√§gt der Mehraufwand zur Sensibilisierung bei - und letztlich zur Sicherheitserh√∂hung!
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Maßnahmen:
Der Fall wurde in der meldenden Institution als Meldung der Woche in allen Bereichen bekanntgemacht:
1. Bitte, vor allen Umbettmaßnahmen auf funktionsfähige Bremsen zu achten
2. Defekte Betten sollen mit entsprechendem Hinweis in die Bettenzentrale geschickt werden
3. Meldung wurde an die Bettenzentrale geschickt - mit der dringenden Bitte, auf die Bremsfunktion zu achten
4. Zunehmend werden die älteren Betten der Stationen durch neue Betten mit guten Bremsen ersetzt

In diesem Fall meldete die Bettenzentrale, dass alle Betten vor Verlassen der Bettenzentrale einer Sichtkontrolle unterzogen werden, das Bett gebremst, die Stromkabel und Bedienungselemente angesehen und die Feststellschraube des Patientenaufrichters
bei Bedarf angezogen werde. Die im Fall genannte Art der Problematik, dass die Bremsfunktion nicht h√§lt, wurde sofort in die Standardkontrolle mit aufgenommen, d.h. die Bremsfunktion von allen 4 Rollen wird √ľberpr√ľft. Einige Bremsdefekte wurden in der Zwischenzeit auch schon behoben.
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