Ereignisbericht lesen

    



 Fehlkommunikation erfordert Re-OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände-Stress
-wenig Zeit
-zu wenig (qualifiziertes) Personal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine OP-Pflegekraft wird wegen k√∂rperlichen Unwohlseins ausgel√∂st. Der Eingriff - eine endoprothetische Versorgung - geht sehr schnell. Im Verlauf wird erkannt, dass ein falschen Prothesenteils eingebaut wurde, welches eine Re-OP f√ľr den Patienten erfordert. Der Hinweis auf das zu verwendende richtige Prothesenteil wurde von der abgel√∂sten Pflegekraft wohl noch im Saal kommuniziert, wurde aber nicht an die √ľbernehmenden Kraft weitergegeben.Schlagwörter
Orthopädie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Katheter, Hilfsmittel, Material
Organisationale Strukturen
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

OP-Personal teilweise neu und nicht gut eingearbeitet. Keine √úbergabe am Tisch.
Eigener Ratschlag - OP-Leitung
- bessere Einarbeitung
- Kommunikation
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei der Analyse dieses Falls zeigen sich folgende beitragende Faktoren:
Bereich Kommunikation:
Der Hinweis auf das zu verwendende richtige Prothesenteil wurde von der abgel√∂sten Pflegekraft wohl noch im Saal kommuniziert, wurde aber nicht an die √ľbernehmenden Kraft weitergegeben.
Dass Informationen bei der √úbergabe verloren gehen ist ein bekannter und menschlicher Umstand. In der beschriebenen Situation kann dies allerdings gravierende f√ľr den Patienten sein. Denkbar w√§re hier die Ausarbeitung einer Art Checkliste, die bei der √úbergabe abgehakt werden muss, die die wichtigsten Punkte beinhaltet, z.B. Allergien,welcher Eingriff, welche Prothese?

Der Zwischenfall hat hier mehrere Schutzschilde durchschlagen:
Die Schutzschilde: Check der Prothese durch die anrichtende Person, Check der Prothese durch die anreichende Person, Check der Prothese durch den Operateur, Check der Unterlagen, welche Prothese vorgesehen war. Denkbar w√§re eine Verst√§rkung dieser Schutzfunktionen, indem jede Schnittstelle aktiv die Prothese kontrollieren muss (Welche Prothese ist vorgesehen? Nicht: Ist die Prothese XY vorgesehen? Welche Prothese ist in den Akten vermerkt? Laute R√ľcksprache mit dem Chirurgen)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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