Ereignisbericht lesen

    



 Fehlkommunikation erfordert Re-OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände-Stress
-wenig Zeit
-zu wenig (qualifiziertes) Personal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine OP-Pflegekraft wird wegen körperlichen Unwohlseins ausgelöst. Der Eingriff - eine endoprothetische Versorgung - geht sehr schnell. Im Verlauf wird erkannt, dass ein falschen Prothesenteils eingebaut wurde, welches eine Re-OP für den Patienten erfordert. Der Hinweis auf das zu verwendende richtige Prothesenteil wurde von der abgelösten Pflegekraft wohl noch im Saal kommuniziert, wurde aber nicht an die übernehmenden Kraft weitergegeben.Schlagwörter
Orthopädie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Katheter, Hilfsmittel, Material
Organisationale Strukturen
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

OP-Personal teilweise neu und nicht gut eingearbeitet. Keine Ãœbergabe am Tisch.
Eigener Ratschlag - OP-Leitung
- bessere Einarbeitung
- Kommunikation
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei der Analyse dieses Falls zeigen sich folgende beitragende Faktoren:
Bereich Kommunikation:
Der Hinweis auf das zu verwendende richtige Prothesenteil wurde von der abgelösten Pflegekraft wohl noch im Saal kommuniziert, wurde aber nicht an die übernehmenden Kraft weitergegeben.
Dass Informationen bei der Übergabe verloren gehen ist ein bekannter und menschlicher Umstand. In der beschriebenen Situation kann dies allerdings gravierende für den Patienten sein. Denkbar wäre hier die Ausarbeitung einer Art Checkliste, die bei der Übergabe abgehakt werden muss, die die wichtigsten Punkte beinhaltet, z.B. Allergien,welcher Eingriff, welche Prothese?

Der Zwischenfall hat hier mehrere Schutzschilde durchschlagen:
Die Schutzschilde: Check der Prothese durch die anrichtende Person, Check der Prothese durch die anreichende Person, Check der Prothese durch den Operateur, Check der Unterlagen, welche Prothese vorgesehen war. Denkbar wäre eine Verstärkung dieser Schutzfunktionen, indem jede Schnittstelle aktiv die Prothese kontrollieren muss (Welche Prothese ist vorgesehen? Nicht: Ist die Prothese XY vorgesehen? Welche Prothese ist in den Akten vermerkt? Laute Rücksprache mit dem Chirurgen)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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