Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentengabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Aktionsb√ľndnis Patientensicherheit fordert ein "4-Augen-Prinzip" bei der Vorbereitung und Verteilung der Medikamente an die Patienten. Dieses "4-Augen-Prinzip" wird im Alltag bei einer sehr hohen Aufgabendichte h√§ufig nicht eingehalten. Die Schichtbesetzung, die ein Vorbereiten der Medikamente von 2 Pflegekr√§ften erm√∂glichen w√ľrde, ist nicht gew√§hrleistet. Die Kontrolle der Arzt-Anordnung von Medikamente in der jeweiligen Patientenakte sowie die korrekte Kontrolle der bereits ausgepackten Medikamente in den Medikamentendispensern vor der Gabe der Medikamente an den Patienten ist nicht gew√§hrleistet.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Verantwortung und Erfahrung im Umgang mit Medikamenten verhindert Patientenschäden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die teilweise noch fehlende Kenntnis und Erfahrung von Berufsanfängern und der zeitliche Druck im Stationsalltag erhöhen die potentielle Gefahr von Verwechslungen oder Fehlgaben.
Eigener Ratschlag Die Einf√ľhrung von einem EDV-Programm, das Fotos von einzelnen ausgepackten Medikamenten beinhaltet, ist geplant. Der bisherige Austausch unter Fachkr√§ften anderer Einrichtungen hat bisher keine Verbesserungsm√∂glichkeit gebracht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das 4-Augen-Prinzip ist sicher eine optimale Variante, aber leider in der Praxis sehr schwer umzusetzen. Eine Variante zur Verbesserung ist der Vorschlag, die einzelnen Tabletten in den Blistern zu belassen, und erst dann auszupacken, wenn sie tatsächlich gegeben werden. Allerdings gibt es nur wenige Medikamente, wo bei jeder Tablette der Name und die Dosierung auf dem Blister steht. Ein Nachteil bei dieser Methode ist das Platzproblem im Dispenser bei mehreren Tabletten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.