| Ereignisbericht lesen |
|
 Medikamentengabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Aktionsbündnis Patientensicherheit fordert ein "4-Augen-Prinzip" bei der Vorbereitung und Verteilung der Medikamente an die Patienten. Dieses "4-Augen-Prinzip" wird im Alltag bei einer sehr hohen Aufgabendichte häufig nicht eingehalten. Die Schichtbesetzung, die ein Vorbereiten der Medikamente von 2 Pflegekräften ermöglichen würde, ist nicht gewährleistet. Die Kontrolle der Arzt-Anordnung von Medikamente in der jeweiligen Patientenakte sowie die korrekte Kontrolle der bereits ausgepackten Medikamente in den Medikamentendispensern vor der Gabe der Medikamente an den Patienten ist nicht gewährleistet. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Organisationale Strukturen Personalmangel Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Verantwortung und Erfahrung im Umgang mit Medikamenten verhindert Patientenschäden | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die teilweise noch fehlende Kenntnis und Erfahrung von Berufsanfängern und der zeitliche Druck im Stationsalltag erhöhen die potentielle Gefahr von Verwechslungen oder Fehlgaben. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Einführung von einem EDV-Programm, das Fotos von einzelnen ausgepackten Medikamenten beinhaltet, ist geplant. Der bisherige Austausch unter Fachkräften anderer Einrichtungen hat bisher keine Verbesserungsmöglichkeit gebracht. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Das 4-Augen-Prinzip ist sicher eine optimale Variante, aber leider in der Praxis sehr schwer umzusetzen. Eine Variante zur Verbesserung ist der Vorschlag, die einzelnen Tabletten in den Blistern zu belassen, und erst dann auszupacken, wenn sie tatsächlich gegeben werden. Allerdings gibt es nur wenige Medikamente, wo bei jeder Tablette der Name und die Dosierung auf dem Blister steht. Ein Nachteil bei dieser Methode ist das Platzproblem im Dispenser bei mehreren Tabletten. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |