Ereignisbericht lesen

    



 Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei schriftlichen Arztanordnungen in Kurve vergisst der anordnende oftmals das Ziehen des Anordnungsreiter. Dadurch werden Anordnung verspätet ausgearbeitet bzw. auch übersehen. Wichtige, sofort auszuführende Anordnung werden häufig vergessen der zuständigen Bereichspflegekraft mündlich zu melden.Schlagwörter
Normalstation
Ãœbertragungsfehler
Informationsfluss
Ãœbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vorhandenes Visitenkonzept findet kaum Berücksichtigung bei den Ärzten.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Eine Sensibilisierung aller betroffenen Personen auf die bestehende Problematik wurde durchgeführt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat