Ereignisbericht lesen

    



 Notfallverlegung au├čerhalb RegelarbeitszeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePflegekraft im Nachtdienst alleine f├╝r <50 Patienten. Dienstarzt f├╝r mehrere Abteilungen zust├Ąndig.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Dienstarzt ruft auf Intensivstation an,und meldet einen Patienten mit Atemnot und Tachykardie bei Verdacht auf Lungenembolie an. Die Pflegekraft kommt einige Zeit sp├Ąter mit der Patientenakte auf Intensivstation, um von dem betreffenden Patienten ├ťbergabe zu machen. Auf Nachfrage, wo der Patienten ist, Antwort:der Patient steht vor dem CT, dieses muss noch angemeldet werden. Der Patient steht dort seit mehreren Minuten ohne Monitoring, Sauerstoff und fachliche Begleitung. Bei Ankunft des Intensivteams ist der Patient zyanotisch und dyspnoeisch.Der Dienstarzt mu├čte in die Notaufnahme, die Pflegekraft kann die Station nicht so lange alleine lassen.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Normalstation
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Herz / Gef├Ą├če / Kreislauf
Tachykardie /-arrhythmie
Organisationale Strukturen
├ťbergabe
Personalmangel
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Intensivteam schnell mit Monitoring und O2 und Notfallausr├╝stung zum CT.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient steht ohne Begleitung vor CT.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient leidet unter Atemnot und einer Tachykardie. Es besteht der Verdacht auf eine Lungenembolie.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der diensthabende Arzt ist sowohl f├╝r die Station, als auch f├╝r die Notaufnahme zust├Ąndig. Er ├╝bergibt den Patienten telefonisch an seinen Kollegen auf der Intensivstation.
Der Patient wird vor das CT gebracht und bleibt dort ohne fachliche Betreuung zur├╝ck.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Der diensthabende Arzt meldet den Patienten auf der Intensivstation an, die Diagnostik meldet er nicht an. Dies f├╝hrt zu einer Verz├Âgerung der Untersuchung. Durch eine Regelung, wer Untersuchungen anmeldet, k├Ânnte die Wartezeit verk├╝rzt werden. Der Kollege auf der Station hat zur Anmeldung der Untersuchung unter Umst├Ąnden mehr Informationen als der Kollege auf der ├╝bernehmenden Station.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Die Pflegekraft f├Ąhrt den Patienten in die Diagnostik, diese war jedoch noch nicht angemeldet.
Der diensthabende Arzt meldet den Patienten auf der Intensivstation an, die Anmeldung der Untersuchung erfolgt nicht.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Au├čerhalb der Regelarbeitszeit ist eine Pflegekraft f├╝r < 50 Patienten zust├Ąndig. Sie kann die ├╝brigen Patienten nicht so lange alleine auf Station zur├╝cklassen. Der dienshabende Arzt mu├č zu einem Patienten in die Notaufnahme.

CRM Konzept
Setze Priorit├Ąten dynamisch
Das Verbringen des Patienten zur Untersuchung hatte sicherlich eine hohe Priorit├Ąt, jedoch ist die Vorlaufzeit f├╝r solch eine Untersuchung ausserhalb der Regelarbeitszeit verl├Ąngert.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Au├čerhalb der Regelarbeitszeit sind Ressourcen schneller ausgelastet, da die personelle Besetzung reduziert ist. In dieser Situation w├Ąre es hilfreich, wenn man sich von extern ( z.B. durch das Notfallteam) Hilfe holt. Die Notfallteam h├Ątte den Patienten auf Station ├╝bernehmen und gleich die weitere Betreuung ├╝bernehmen k├Ânnen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Person / Individuum · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren ·