Ereignisbericht lesen

    



 Septischer SchockRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandDeutlich reduzierter AZ, kooperativ, Tachypnoe, SpO2 <90% unter O2-Inhalation, Sinustachykardie, nichtinvasiver Blutdruck < 90 mmHg.
Wichtige BegleitumständeMehrfach vorerkrankter Patient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ãœbernahme aus der Notaufnahme bei AZ-Verschlechterung mit Schwindel und Verwirrtheit bei Hyponatriämie und akutem Nierenversagen. Es zeigt sich das Vollbild eines septischen Schocks. Der Patient erhält gemäß Sepsis-3-Leitlinie unmittelbar eine aggressive Volumentherapie. Zusätzliche Notwendigkeit einer hochdosierten Katecholamintherapie und Beatmung. Entnahme mikrobiologischer Proben und Beginn einer breiten antiinfektiven Therapie bei noch unklarem Fokus. Im Verlauf dann rasch und massiv Verschlechterung der Hämodynamik und der pulmonalen Situation. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Intensivstation
Kreislaufinstabilit
Sepsis
Dokumentation
Alarmierung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Personalverteilung
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Verzögertes Erkennen der lebensbedrohlichen Situation bei einem von Sepsis besonders bedrohtem Patienten. qSOFA war bereits bei Übernahme vom Rettungsdienst in der Notaufnahme 3-fach positiv. Der Patient wurde gelb gesichtet. Der erste Arztkontakt in der Notaufnahme erfolgte rund >30 min. später. Verlegung von der Notaufnahme auf die Intensivstation erfolgte mehrere Stunden nach Eintreffen in der Notaufnahme. Einzige therapeutische Maßnahme in dieser Zeit war die Gabe einer kristalloiden Lösung.
Eigener Ratschlag Sensibilisierung aller Kolleginnen und Kollegen aus dem ärztlichen und pflegerischen Dienst welche akutmedizinisch tätig sind. Kenntnis qSOFA und Sepsistherapie, rasche Entnahme mikrobiologischer Proben, Fokussuche. Beginn kalkulierter Antibiose, Volumentherapie ggf. noch in der Notaufnahme, zügige Kontaktaufnahme zum Intensivmediziner.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Patient wurde bereits vom Rettungsdienst mit einem 3-fach positiven qSOFA Score übergeben. In der Notaufnahme wurde der Patient gelb triagiert. Die Aufnahme auf der Intensivstation erfolgte erst mit einer zeitlichen Verzögerung. Der Aufnahmegrund auf der Intensivstation waren zunehmende Verwirrtheit, Schwindel und ein akutes Nierenversagen. Die geschilderte Situation zeigt einen klassischen Fixierungsfehler. Das Behandlungsteam hat nur einen Teil der Informationen gesehen und an diesen festgehalten. Erst beim Eintreffen auf der Intensivstation wurde die Diagnose erkannt. Dieses unerwünschte Ereignis zeigt, wie hartnäckig sich Fixierungsfehler halten und erst durch das hinzukommen neuer/anderer Teammitglieder enttarnt werden können.
Im klinischen Alltag werden immer mehr Instrumente eingesetzt, welche ermöglichen sollen, dass kritisch Kranke beim Erstkontakt in der Notaufnahme enttarnt werden. Laut GBA-Beschluss muss jeder Patient innerhalb der ersten 10 Minuten mittels eines validierten Systems triagiert werden. Die Ersteinschätzung darf nur durch eine erfahrene Notfallpflegekraft oder einen Arzt durchgeführt werden.
Aus der Meldung geht nicht hervor, wie hoch die Arbeitsbelastung in der Notaufnahme zum Zeitpunkt des Eintreffens des Patienten war. Auch dies wäre ein weiterer Faktor, welcher die Entstehung unerwünschter Ereignisse begünstigt. Die Sepsis gehört zu der dritthäufigsten Todesursache in Deutschland. Sie wird oftmals nicht früh genug erkannt. Die Schulung aller Mitarbeiter bezüglich der Symptome, Diagnostik und Therapie hilft die Sterblichkeit zu verringern, denn je früher die Therapie begonnen wird, desto besser ist die Prognose des Patienten. Mit qSOFA oder SOFA steht dem Personal ein SCORE zur Verfügung, welcher hilft eine Sepsis zu erkennen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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