| Ereignisbericht lesen |
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 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufnahme auf der Intensivstation. Invasive Blutdruckmessung war notwendig (aber keine Notfallsituation). Es sollte eine Arterielle Kanüle gelegt werden. Die Vorbereitung war nicht steril: Haut nicht richtig desinfiziert, keine sterile Handschuhe. Infektionen sind hier vorprogrammiert | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Arteriell Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Schulung und Sensibilisierung des Personals | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Krankenhauskeime und durch Eingriffe erworbene Infektionen stellen einen hohen Prozentsatz der Komplikationen. Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann für solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen. Diese Leitlinien sollten in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden und für neue Mitarbeiter zugänglich sein.Das Personal sollte in regelmäßigen Abständen geschult werden und über die Gefahren bei Nichteinhaltung informiert und sensibilisiert werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit |
Hier handelt es sich um ein sehr sensibles Thema, deshalb ist es sehr wichtig die betroffen Personen auf dieses Problem und die Komplikationen aufmerksam zu machen. Oft ist dies mit viel Ausdauer verbunden, was jedoch der Patientensicherheit dient. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann für solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen. Diese Leitlinien sollten in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden und für neue Mitarbeiter zugänglich sein. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
