Ereignisbericht lesen

    



 Hygiene beim Legen eines arteriellen ZugangsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufnahme auf der Intensivstation. Invasive Blutdruckmessung war notwendig (aber keine Notfallsituation). Es sollte eine Arterielle Kan├╝le gelegt werden. Die Vorbereitung war nicht steril: Haut nicht richtig desinfiziert, keine sterile Handschuhe. Infektionen sind hier vorprogrammiertSchlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Arteriell
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Infektionen und Hygiene
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Schulung und Sensibilisierung des Personals
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Krankenhauskeime und durch Eingriffe erworbene Infektionen stellen einen hohen Prozentsatz der Komplikationen. Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann f├╝r solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen. Diese Leitlinien sollten in regelm├Ą├čigen Abst├Ąnden aktualisiert werden und f├╝r neue Mitarbeiter zug├Ąnglich sein.Das Personal sollte in regelm├Ą├čigen Abst├Ąnden geschult werden und ├╝ber die Gefahren bei Nichteinhaltung informiert und sensibilisiert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann f├╝r solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen. Diese Leitlinien sollten in regelm├Ą├čigen Abst├Ąnden aktualisiert werden und f├╝r neue Mitarbeiter zug├Ąnglich sein.

CRM Konzept
├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit
Hier handelt es sich um ein sehr sensibles Thema, deshalb ist es sehr wichtig die betroffen Personen auf dieses Problem und die Komplikationen aufmerksam zu machen. Oft ist dies mit viel Ausdauer verbunden, was jedoch der Patientensicherheit dient.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · ├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht