Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - AtracuriumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandnicht gefährdet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der täglichen routinemässigen Ãœberprüfung der Medikamente im Narkosewagen eine Ampulle Atracurium im gleichen Fach wie Urapidil entdeckt - trotz kürzlicher Umstellung auf alphabetische Sortierung der Medikamente und keiner Doppelbelegung von verschiedenen Medikamenten in einem gemeinsamen Fach.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 rechtzeitig bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Etiketten der beiden Medikamente ähneln sich sehr
Eigener Ratschlag Unterschiedliche Farben der Etiketten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bisher sind folgende Massnahmen getroffen worden: 1.Alphabetische Ordnung in den Fächern des Anästhesiewagens 2.Nochmaliges " Durchforsten" der Wägen nach Medikamenten die nicht unbedingt schnell benötigt werden - > weniger Medikamente im Wagen -> besserer Überblick im Wagen, keine Doppelbelegung von Fächern mehr 3. Lagern der Relaxantien ausserhalb des Anästhesiewagens
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · 
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