Ereignisbericht lesen |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | keine Folgen für Mutter/ Kind | |||
Wichtige Begleitumstände | längerer stationärer Aufenthalt. Personalwechsel mit Zuständigkeitswechsel | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientin wurde mit vaginaler Blutung und Gefahr der Frühgeburt aufgenommen. Ziel: fetale Reifung intendieren. Poblem: jederzeit vaginale Blutung mit Mutter/Kind-Gefährdung möglich. Vorfall: über mehrere Stunden wurde kein Kreuzblut abgenommen. | Schlagwörter | ||
Normalstation Blutprodukte Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflege dachte mit | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Personalwechsel auf allen Ebenen | |||
Eigener Ratschlag | Anordnungen von wiederholten Maßnahmen auch schriftlich. | |||