Ereignisbericht lesen

    



 Opiat√ľberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Extremitätenfraktur
Wichtige Begleitumstände√Ąlterer Patient; hatte bereits vom Notarzt Opiate erhalten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erh√§lt auf der Allgemeinstation Piritramid. In der OP-Schleuse kommt er mit einer SpO2 von <85% an. Nach sofortiger O2-Gabe Besserung der Werte auf > 90%.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
√úber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag ältere Patienten sollten unter Umständen geringere Opiatdosen erhalten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an)
Eine Extremitätenfraktur ist sehr schmerzhaft, trotzdem sollte man bei älteren, kachektischen Patienten das Schmerzmittel langsam bis zum Wirkungsgrad herantitrieren. Eine weitere Sicherheitsmaßnahme in diesen Situationen könnte eine standardmäßige Sauerstoffgabe sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.