Ereignisbericht lesen

    



 Hb-Abfall nach Extremit√§ten-OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zur elektiven OPSchlagwörter
Orthopädie
Normalstation
Labor
nach / bei Interventionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Postoperativ erfolgt keine Laborkontrolle bzgl.Hb. Am folgenden Morgen ist der Hb <7mg/dl. Daraufhin Transfusion.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Offensichtlich keine klaren Regeln zu postoperativen Hb-Kontrolle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch Richtlinien der postoperativen Hb-Kontrolle k√∂nnen Hb-Abf√§lle fr√ľhzeitig entdeckt und behandelt werden. In einer Richtlinie kann festgelegt werden, welche Patienten postoperativ immer oder bei Bedarf eine Laborkontrolle erhalten und ab welchen Werten Ma√ünahmen ergriffen werden sollen. Verschiedene beitragende Faktoren ( hohes Arbeisaufkommen, L√§rm, Personalmangel, Schichtwechsel.....) k√∂nnen jedoch daf√ľr verantwortlich sein, dass eine Hb-Kontrolle nicht durchgef√ľhrt wird. Eine M√∂glichkeit die vergessene Blutentnahme aufzudecken, w√§re das Nennen der Hb-Kontrolle mit dem Hb-Wert bei der √úbergabe an das √ľbernehmende Team. Die Information √ľber den bisherigen Blutverlust kann ebenfalls ein Hinweis auf einen niedrigen Hb-Wert sein. Deshalb sollte dieser in der √úbergabe erw√§hnt werden und im Protokoll dokumentiert sein.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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