Ereignisbericht lesen |
Hb-Abfall nach Extremitäten-OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient zur elektiven OP | Schlagwörter | ||
Orthopädie Normalstation Labor nach / bei Interventionen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Postoperativ erfolgt keine Laborkontrolle bzgl.Hb. Am folgenden Morgen ist der Hb <7mg/dl. Daraufhin Transfusion. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Offensichtlich keine klaren Regeln zu postoperativen Hb-Kontrolle | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Durch Richtlinien der postoperativen Hb-Kontrolle können Hb-Abfälle frühzeitig entdeckt und behandelt werden. In einer Richtlinie kann festgelegt werden, welche Patienten postoperativ immer oder bei Bedarf eine Laborkontrolle erhalten und ab welchen Werten Maßnahmen ergriffen werden sollen. Verschiedene beitragende Faktoren ( hohes Arbeisaufkommen, Lärm, Personalmangel, Schichtwechsel.....) können jedoch dafür verantwortlich sein, dass eine Hb-Kontrolle nicht durchgeführt wird. Eine Möglichkeit die vergessene Blutentnahme aufzudecken, wäre das Nennen der Hb-Kontrolle mit dem Hb-Wert bei der Übergabe an das übernehmende Team. Die Information über den bisherigen Blutverlust kann ebenfalls ein Hinweis auf einen niedrigen Hb-Wert sein. Deshalb sollte dieser in der Übergabe erwähnt werden und im Protokoll dokumentiert sein. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |