Ereignisbericht lesen

    



 Frühchen erleidet Hypoxie nach NarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFrühgeborenes, auf Station keine Atemprobleme.
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb, elektiver Eingriff vor Entlassung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Frühgeborenes wird einem elektiven abdominellen Eingriff unterzogen. ITN mit einem Narkotikum, Opiat, nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans und einem volatilen Anästhetikum (Fluran). Zusätzlich Caudalanästhesie mit einem Lokalanästhetikum (Amid Typ) ohne Zusätze. Extubation nach OP-Ende. Kind schläft, atmet gut. Geplante Verlegung auf Kinderintensivstation. Einige Zeit nach Extubation Hypoxie mit kurzer Verschlechterung der Kreislaufssituation. Kein sicht- oder meßbarer Schaden für das Kind. Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
lokale Infiltration
i.v.-Regionalanästhesie
Allgemeinanästhesie
Kinderanästhesie
Chirurgie
Kinderchirurgie
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Intensivstation
OP
Beatmung
Atemweg
Beatmung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Lunge / Atemwege
Atemdepression
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
Reanimation
Monitoring
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Organisationale Strukturen
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Sollten Frühgeborene prinzipiell nachbeatmet auf die Intensivstation verlegt werden (auch wenn sie vorher keine Atempausen haben)?
Ist das Vorgehen nach dem Motto "Wir schauen mal, ob das Kind gut atmet" richtig?
Es hat ja auch schon manche Nachbeatmung mitsamt Transport des beatmeten Kindes erspart.