Ereignisbericht lesen |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Frühgeborenes, auf Station keine Atemprobleme. | |||
Wichtige Begleitumstände | Routinebetrieb, elektiver Eingriff vor Entlassung. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Frühgeborenes wird einem elektiven abdominellen Eingriff unterzogen. ITN mit einem Narkotikum, Opiat, nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans und einem volatilen Anästhetikum (Fluran). Zusätzlich Caudalanästhesie mit einem Lokalanästhetikum (Amid Typ) ohne Zusätze. Extubation nach OP-Ende. Kind schläft, atmet gut. Geplante Verlegung auf Kinderintensivstation. Einige Zeit nach Extubation Hypoxie mit kurzer Verschlechterung der Kreislaufssituation. Kein sicht- oder meßbarer Schaden für das Kind. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Regionalanästhesie lokale Infiltration i.v.-Regionalanästhesie Allgemeinanästhesie Kinderanästhesie Chirurgie Kinderchirurgie Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Intensivstation OP Beatmung Atemweg Beatmung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Lunge / Atemwege Atemdepression Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit Reanimation Monitoring Beatmung (Geräte und Zubehör) Organisationale Strukturen Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Sollten Frühgeborene prinzipiell nachbeatmet auf die Intensivstation verlegt werden (auch wenn sie vorher keine Atempausen haben)? Ist das Vorgehen nach dem Motto "Wir schauen mal, ob das Kind gut atmet" richtig? Es hat ja auch schon manche Nachbeatmung mitsamt Transport des beatmeten Kindes erspart. |
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