Ereignisbericht lesen |
Medikamentenanordnung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Seit Einführung der elektronischen Patientenakte erfolgen Medikamentenverordnungen nach Wirkstoff, meist ohne zusätzlich den im Hause üblichen Handelsnamen zu benennen. Dies erschwert für die Pflegekraft die Medikamentensuche erheblich, zumal im Hause die Handelsnamen häufig wechseln. Besonders ärgerlich bei wenig gängigen Präparaten. Unter Umständen könnte es auch zu Verwechslungen führen, bei Namensähnlichkeiten, z. B. Metamizol/Metoprolol/Metclopramid. Die Pflegekraft muss jeweils immer selbst recherchieren, dies bedeutet einen erheblichen Zeitaufwand. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Dokumentation Ãœbertragungsfehler Organisationale Strukturen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Medikamentenbestellung und Aufrüstung des Medikamentenschrankes liegt im Aufgabenbereich der Pflegekräfte. | |||
Eigener Ratschlag | Bei Medikamentenanordnung nach Wirkstoff zusätzlich Benennung des derzeit im Hause üblichen Handelsnamens durch den Verordner. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Seit der Einführung der elekronischen Patientenakte wird bei der Medikamentenverordnung nur noch der Wirkstoff angegeben. Dadurch kann es zu folgende Problemen kommen: --durch ähnlich klingende Wirkstoffnamen kann es zu Verwechslungen kommen --Medikamenenschrank sind die Medikamente zur Zeit noch nach Handelsnamen einsortiert , dadurch ein erhöter Arbeits,- und ...Zeitaufwand --erhöter Zeitaufwand für das Pflegepersonal durch recherche -- | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verwende Merkhilfen und schlage nach |
In diesem Fall könnte es hilfreich sein, eine Liste zu erstellen inwelcher die Medikamente nach Wirkstoff und den im Haus üblichen Handelsnamen aufgelistet ist. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Hier ist einen erhöhte Aufmerksam erforderlich,da der Wirkstoff nicht immer mit dem Handelsnamen des Medikamentes übereinstimmt,könnte gerade bei nicht gängigen Präperaten ein Problem darstellen | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Seit der Einführung der elekronischen Patientenakte wird bei der Medikamentenverordnung nur noch der Wirkstoff angegeben. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Die durch suchen und recherchieren benötigte Zeit, kann bei der Patientenversorgung verloren gehen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |