Ereignisbericht lesen

    



 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem KindRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind, gesund
Wichtige BegleitumständeNotfall, ungeplante OP.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein OP-Saal wird vor Ende der Regelarbeitszeit mit dem Tagesprogramm fertig, so dass noch ein Kind zur geschlossenen Reposition und Gipsverband eingeplant wird. Dieses wird beim Ausschleusen des letzten Patienten bestellt. Als die Reposition unter Röntgenkontrolle erfolgreich abgeschlossen ist, fällt auf, dass kein Strahlenschutz auf dem Op-Tisch angebracht ist. Außerdem wurde nicht, wie vorgeschrieben, die "chirurgische Sicherheitscheckliste nach WHO" angelegt. Keinem der beteiligten Mitarbeitern fiel das Fehlen der Checkliste auf. Schlagwörter
Chirurgie
Kinderchirurgie
Unfallchirurgie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Bildgebungen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein Strahlenschutz angebracht, niemandem fällt das Fehlen des Strahlenschutzes auf. Keine Checkliste angelegt (in der Checkliste wird der Strahlenschutz abgefragt). Niemand von den Beteiligten (Anästhesieteam, Chirurg, OP-Pflege) fragt nach der Checkliste.
Eigener Ratschlag Die Checkliste wird künftig in EDV-Form abgearbeitet. Man sollte sicher stellen, dass sie angelegt wird, z.B. dadurch, dass andere Dokumente erst geöffnet werden können, wenn die Checkliste angelegt wurde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.