Ereignisbericht lesen

    



 Antibiotikum am falschen Patienten angehängtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Mehrere verschiedene Antibiotika für mehrere Patienten gerichtet. Beim Austeilen Fluclox mit Penicillin vertauscht und beim Patienten angehängt, trotz richtiger Beschriftung der Antibiosen (Unaufmerksamkeit). Verwechslung gleich bemerkt und falsche Antibiose abgehängt - nur wenige ml waren eingelaufen.Schlagwörter
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

gleich bemerkt und korrigiert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

trotz Beschriftung falsch angehängt
Eigener Ratschlag mehr Aufmerksamkeit, nochmalige Kontrolle am Patient
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · Soziale Faktoren · geschriebene Kommunikation · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.