Ereignisbericht lesen

    



 Zahnschaden nach IntubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeIn der Abteilung ist es √ľblich, dass zur Intubationserleichterung eine zus√§tzliche Patientendecke im Saal ist, um den Hinterkopf gegebenenfalls zur Intubationserleichterung erh√∂ht lagern zu k√∂nnen, falls dies die Sicht auf die Glottis erleichtert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die oben beschriebene Unterlage ist nicht im OP. Nach An√§sthesieeinleitung und Relaxierung stellt sich ein Intubationssitus mit eingeschr√§nkter Einsicht auf den Glottisbereich. Nur bei deutlich angehobener Kopflagerung und optimiertem Druck auf den Larynxbereich durch die An√§sthesiepflegekraft ist eine ausreichende Sicht gegeben. In dem Moment, als die Sicht optimal ist, greift der An√§sthesist zum angereichten Tubus. Dadurch h√§ngt der Kopf f√ľr einen Moment frei von der Unterlage - am Laryngoskop. Es kommt zu einem pl√∂tzlichen Verrutschen des Laryngoskops - verbunden mit einem kurzen sto√üartigen Zahnkontakt. Ein kari√∂s vorgesch√§digter Zahn wird durch diesen pl√∂tzlichen Schlag gelockert.Schlagwörter
peripher
Einleitung
Intubation
Patientenverletzung / Gefährdung
Zahnstatus
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Eine optimale Sicht auf die Glottis wurde durch geeignete Druck- und Lagerungsmanöver gefunden, so dass die Intubation gelang.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Geeignetes Lagerungsmaterial fehlte
Eigener Ratschlag "Bei schwierigen Intubationen optimale Lagerung durch Hilfsmittel ""erzwingen"" - damit immer genug Hände frei bleiben"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Gerade bei einer schwierigen Intubation bedeutet die optimale Lagerung mit geeigneten Hilfsmitteln eine enorme Erleichterung und erhöht somit die Patientensicherheit.
Eine Möglichkeit könnten große und kleine Lagerungskissen sein,welche in jeder Einleitung gelagert werden .
So w√§re die Pflegekraft nicht mit der Lagerung des Kopfes gebunden,sondern h√§tte die H√§nde f√ľr andere Ma√ünahmen frei.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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