Ereignisbericht lesen

    



 Defi-Gerätedefekt während ReanimationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Reanimation am offenen Herzen. Bei Kammerflimmern wird versucht mit dem Defibrillator aus dem OP mit internen Paddels zu defibrillieren. Nach Einschalten des Gerätes und Konnektion mit den Paddels lässt sich allerdings weder eine Energie wählen, noch laden oder ein Schock abgeben obwohl das Gerät im manuellen Modus ist und alle Steckverbindungen fest zusammengesteckt sind. Am Display erscheint ""Paddels verwenden""."Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Schockraum/Notaufnahme
Reanimation
Defibrillator
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Alternativgerät war in der Nähe
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die normalerweise einfache, intuitive Bedienung der Defibrillatoren hat nicht zum Erfolg geführt
Eigener Ratschlag Abklärung der Ursache --> bei Fehlbedienung neuerliche Schulung, bei Gerätedefekt entsprechende Behebung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier gibt es dem Ratschlag des Melders kaum etwas hinzuzufügen.
Wichtig ist in diesem Fall die Ursache herauszufinden.
Durch Personalwechsel kommt es immer wieder vor,dass nicht alle Mitarbeiter in alle Geräte eine Einweisung bekommen haben.Werden Geräte nicht regelmassig vom Anwender genutzt,kann es im Notfall zu Fehlbedienungen kommen.
Eine Möglichkeit wäre, in regelmässigen abständen Geräteschulungen aller Geräte.
Liegt die Ursache bei einem Gerätefehler,wäre es sinnvoll alle anderen Geräte auf diesen Fehler zu kontrolieren.
Regelmässige Gerätechecks können dazu beitragen,Fehlfunktionen eines Gerätes im Vorfeld festzustellen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·