Ereignisbericht lesen |
Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Neue elektronische Akte und Arztbriefschreibung; neue Mitarbeiter. Der Patient hatte wegen Nebenwirkungen die letzte Fraktion erlassen bekommen, so dass die in der Bestrahlungsanforderung festgelegte Gesamtdosis nicht erreicht wurde. Aufgrund der Nebenwirkungen war ursprünglich angedacht, dem Patienten 2 Fraktionen zu erlassen, eine davon konnte jedoch noch abgestrahlt werden, was den Arzt beim Unterschreiben des Briefs davon ausgehen ließ, dass der Patient doch regulär (mit voller Dosis) abgeschlossen werden konnte. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 1) Es wurde ein Standard-Abschluss-Arztbrief mit falscher Gesamtdosis erstellt. Der zuständige Arzt unterschrieb den fehlerhaften Brief. Der Fehler fiel bei der Abrechnung auf. Der Brief wurde zur Korrektur an den zuständigen Arzt zurückgegeben. 2) Durch die Analyse des Vorfalls fiel auf, dass systembedingt in der neuen elektronischen Akte nur die Eingabe einer einzigen Gesamtdosis möglich ist, was bei mehrstufigem Dosiskonzept nicht ausreicht. | Schlagwörter | ||
Strahlenmedizin Normalstation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Computer Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Fehler fiel bei der Abrechnung auf und konnte korrigiert werden. Die Analyse hat eine zusätzliche Schwachstelle in der elektronischen Akte aufgedeckt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit der elektronischen Akte (ist bereits erfolgt). Antrag auf Ergänzung der elektronischen Akte um eine Eingabemöglichkeit für mehrstufige Dosiskonzepte. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |