Ereignisbericht lesen

    



 Bilanzierungsmangel führt zur HerzinsuffizienzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit deutlich reduzierter LVF, PAP in Ruhe erhöht, hochgradige Trikuspidalinsuffizienz nach Rekonstruktion bei Z.n Endokarditis, BAA, Adipositas
Wichtige BegleitumständeVormedikation: Lasix hochdosiert, marcumarisiert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am Aufnahmetag auf die Intensivstation wurde eine komplizierte Herniotomie durchgeführt. Intraoperativ und im AWR kardial unauffällig, mäßiger Hb-Abfall. Es wurden im Verlauf 4 Eks ohne wesentliche Wirkung transfundiert. 8 Stunden postoperativ erfolgt die Aufnahme des hydropisch dekompensierten Patienten auf der Intensivstation (RR 55/25, HF 60). Eine wesentliche Blutung konnte mittels Sonografie ausgeschlossen werden. Der nun angelegte DK förderte extrem konzentrierten Urin. Nach forcierter Furosemidgabe war der Patient 5 Stunden später wieder rekompensiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Bilanzierung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles und zielgerichtetes Handeln nach Aufnahme auf der Intensivstation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine perioperative Bilanzierung des maximal knapp kardial kompensierten Patienten. Keine längerfristige postoperative Überwachung.
Eigener Ratschlag Konsequente durchgängige Bilanzierung solcher Patienten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Großzügigere Anlage eines DK zur Bilanzierung zu empfehlen.
- Bei geringsten Zweifeln auf ein Ãœberwachungsbett bestehen und diesen Wunsch dokumentieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Dk relativ spät gelegt gehört heute eigentlich zum Standart. Eine Herniotomie ist eigentlich
eine kleine OP wenn mann aber die Vorerkrankungen liest !! Und Lasix hat er schon vorher genommen.
Wahrscheinlich hatten sie wegen dem Marcumar Angst einen DK zu legen oder liesen sich davon ablenken
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Kompetenz · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht