Ereignisbericht lesen

    



 Bilanzierungsmangel fĂŒhrt zur HerzinsuffizienzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit deutlich reduzierter LVF, PAP in Ruhe erhöht, hochgradige Trikuspidalinsuffizienz nach Rekonstruktion bei Z.n Endokarditis, BAA, Adipositas
Wichtige BegleitumständeVormedikation: Lasix hochdosiert, marcumarisiert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am Aufnahmetag auf die Intensivstation wurde eine komplizierte Herniotomie durchgefĂŒhrt. Intraoperativ und im AWR kardial unauffĂ€llig, mĂ€ĂŸiger Hb-Abfall. Es wurden im Verlauf 4 Eks ohne wesentliche Wirkung transfundiert. 8 Stunden postoperativ erfolgt die Aufnahme des hydropisch dekompensierten Patienten auf der Intensivstation (RR 55/25, HF 60). Eine wesentliche Blutung konnte mittels Sonografie ausgeschlossen werden. Der nun angelegte DK förderte extrem konzentrierten Urin. Nach forcierter Furosemidgabe war der Patient 5 Stunden spĂ€ter wieder rekompensiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf
Bilanzierung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles und zielgerichtetes Handeln nach Aufnahme auf der Intensivstation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine perioperative Bilanzierung des maximal knapp kardial kompensierten Patienten. Keine lĂ€ngerfristige postoperative Überwachung.
Eigener Ratschlag Konsequente durchgÀngige Bilanzierung solcher Patienten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- GroßzĂŒgigere Anlage eines DK zur Bilanzierung zu empfehlen.
- Bei geringsten Zweifeln auf ein Überwachungsbett bestehen und diesen Wunsch dokumentieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Dk relativ spÀt gelegt gehört heute eigentlich zum Standart. Eine Herniotomie ist eigentlich
eine kleine OP wenn mann aber die Vorerkrankungen liest !! Und Lasix hat er schon vorher genommen.
Wahrscheinlich hatten sie wegen dem Marcumar Angst einen DK zu legen oder liesen sich davon ablenken
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Kompetenz · Kompetenz · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht