Ereignisbericht lesen |
Bilanzierungsmangel führt zur Herzinsuffizienz | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient mit deutlich reduzierter LVF, PAP in Ruhe erhöht, hochgradige Trikuspidalinsuffizienz nach Rekonstruktion bei Z.n Endokarditis, BAA, Adipositas | |||
Wichtige Begleitumstände | Vormedikation: Lasix hochdosiert, marcumarisiert | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Am Aufnahmetag auf die Intensivstation wurde eine komplizierte Herniotomie durchgeführt. Intraoperativ und im AWR kardial unauffällig, mäßiger Hb-Abfall. Es wurden im Verlauf 4 Eks ohne wesentliche Wirkung transfundiert. 8 Stunden postoperativ erfolgt die Aufnahme des hydropisch dekompensierten Patienten auf der Intensivstation (RR 55/25, HF 60). Eine wesentliche Blutung konnte mittels Sonografie ausgeschlossen werden. Der nun angelegte DK förderte extrem konzentrierten Urin. Nach forcierter Furosemidgabe war der Patient 5 Stunden später wieder rekompensiert. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Herz / Gefäße / Kreislauf Bilanzierung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelles und zielgerichtetes Handeln nach Aufnahme auf der Intensivstation | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine perioperative Bilanzierung des maximal knapp kardial kompensierten Patienten. Keine längerfristige postoperative Überwachung. | |||
Eigener Ratschlag | Konsequente durchgängige Bilanzierung solcher Patienten | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
- Großzügigere Anlage eines DK zur Bilanzierung zu empfehlen. - Bei geringsten Zweifeln auf ein Überwachungsbett bestehen und diesen Wunsch dokumentieren. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung) |
Dk relativ spät gelegt gehört heute eigentlich zum Standart. Eine Herniotomie ist eigentlich eine kleine OP wenn mann aber die Vorerkrankungen liest !! Und Lasix hat er schon vorher genommen. Wahrscheinlich hatten sie wegen dem Marcumar Angst einen DK zu legen oder liesen sich davon ablenken |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Kompetenz · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |