Ereignisbericht lesen |
Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Zustand nach Cerebraler Blutung | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dem Patienten wurde ein zentraler Venenkatheter gelegt, danach eine Röntgenkontrolle angeordnet. Der Katheter wurde in Betrieb genommen ohne vorherige Vergewisserung, ob diese Lagekontrolle stattgefunden hat. Mehrere Tage später fällt eine schmerzhafte Schwellung im Bereich des Halses auf. Magnetresonanztomographie, Sonographie, Hals-Nasen-Ohren-Begutachtung zur Diagnosestellung werden angeordnet. Erst nach Anfertigung einer Computertomographie mit Kontrastmittel wurde eine Fehllage des zentralen Venenkatheters und eine Thrombose in diesem Bereich diagnostiziert. | Schlagwörter | ||
Neurochirurgie Normalstation Zentralvenös Bildgebungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Röntgenkontrolle des zentralen Venenkatheters | |||
Eigener Ratschlag | Röntgendurchleuchtung sofort im Eingriffsraum nach Legen des ZVK , selber als ausführender Arzt nochmals nachfragen, ob die Röntgenkontrolle durchgeführt wurde. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |