Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Cerebraler Blutung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dem Patienten wurde ein zentraler Venenkatheter gelegt, danach eine Röntgenkontrolle angeordnet. Der Katheter wurde in Betrieb genommen ohne vorherige Vergewisserung, ob diese Lagekontrolle stattgefunden hat. Mehrere Tage später fällt eine schmerzhafte Schwellung im Bereich des Halses auf. Magnetresonanztomographie, Sonographie, Hals-Nasen-Ohren-Begutachtung zur Diagnosestellung werden angeordnet. Erst nach Anfertigung einer Computertomographie mit Kontrastmittel wurde eine Fehllage des zentralen Venenkatheters und eine Thrombose in diesem Bereich diagnostiziert.Schlagwörter
Neurochirurgie
Normalstation
Zentralvenös
Bildgebungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Röntgenkontrolle des zentralen Venenkatheters
Eigener Ratschlag Röntgendurchleuchtung sofort im Eingriffsraum nach Legen des ZVK , selber als ausführender Arzt nochmals nachfragen, ob die Röntgenkontrolle durchgeführt wurde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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