| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | An Peridualkatheter wurde falsches Medikament angehängt. Gynäkologen und Anästhesisten wurden sofort verständigt. Alle Vitalparameter und die Vigilanz wurden engmaschig überwacht. Patient hat keine Probleme dadurch erlitten. | Schlagwörter | ||
| Regionalanästhesie Rückenmarknah Gynäkologie Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
sofortige Reaktion ( s.o. ) des Pflegepersonals nach Entdeckung der Verwechslung | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verwechslung ist nicht eindeutig nachvollziehbar. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Bei der Medikamentengabe sollte man immer auch an die 6-R-Regel denken (Richtiges Medikament - Richtige Dosis - Richtiger Patient - Richtiger Applikationsort - Richtiger Zeitpunkt - Richtige Dokumentation). In diesem Fall wurde am Periduralkatheter ein falsches Medikament angehängt. Auch beim Wechseln einer Perfusorspritze sollte man sich immer vergewissern, ob dies das richtige Medikamaent ist und an welchem Schenkel die Perfusorspritze angehängt wird. Ein falsches Medikament am Periduralkatheter kann für den Patienten zu sehr unangenehmen Nebenwirkungen führen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
| Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
| Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
| Anhang No. 5 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
