| Ereignisbericht lesen |
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 Doppelkammermanschette bei IV-Regionalanästhesie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | gesunder ASA I - Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Bei handchirurgischen Eingriffen wird das Verfahren der IV-Regionalanästhesie verwendet, dafür wird eine Doppelkammermanschette zur Blutsperre/-leere am Oberarm benutzt. Im Betrieb fällt auf, das die Konnektionsstücke der Druckluftleitungen zu den beiden Kammern nur über einen ""Schnappmechanismus"" ähnlich den Gardena-Schlauchsystemen bei Gartenschläuchen konnektieren und wir seit Monaten sehr vorsichtig damit hantieren, um akzidentelles Diskonnektieren zu vermeiden. Nun ist dieses akzidentelle Diskonnektieren erstmalig aufgetreten. Es entleerte sich zum Glück nur die proximale Manschette 4 Minuten nach Gabe des Lokalanästhetikums - zu diesem Zeitpunkt war die distale Manschette noch geschlossen und es entstand kein Schaden für den Patienten." | Schlagwörter | ||
| i.v.-Regionalanästhesie Rückenmarknah / peripher |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
keine Folgeschäden | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Jetzt wird nach Ersatzmaterial für diese Manschette gesucht, im Idealfall mit sicherem Bajonett-Verschluss. | |||