Ereignisbericht lesen

    



 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten PropfolgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in der Weaning-Phase soll diagnostisch vor Extubation laryngoskopiert werden.
Wichtige BegleitumständeStarker Inspirationssog (Husten, zunehmende Wachheit...) begünstigen negative Drücke im Bereich der oberen Hohlvenen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhält nach Beenden der während der Beatmung verordneten kontinuierlichen Propofolgabe "aus der Hand" (aus der Perfusorspritze) einen Propofolbolus zur diagnostischen Laryngoskopie vor Extubation. Hierzu wird die Perfusorspritze aus der Perfusorpumpe genommen. Im weiteren Verlauf entleert sich der Rest der auf der Perfusorpumpe liegenden Profolperfusorspritze unbeabsichtigt über Perfusorleitung/ZVK-Schenkel. Neben dem hydrostatischen Gefälle und der fehlenden Arretierung war vermutlich der intermittierend negative Druck im Bereich der oberen Hohlvene ursächlich beteiligt, so dass das Propofol aus der nicht fest eingespannten Perfusorspritze "gesaugt" wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Ausleitung
Ãœber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Nicht eingespannte Perfusorspritzen sollten nur bei verschlossenem Dreiwegehahn am ZVK-System angeschlossen sein, da sonst eine unbeabsichtigte Medikamentenapplikation erfolgen kann
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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