Ereignisbericht lesen

    



 DauerkatheterfehllageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhält in Narkose einen Dauerkatheter. Dieser fördert die ersten Stunden keinen Urin - Lasixgabe bei nierengesundem Pat. - nochmals einige Zeit zugewartet - Kontrolle Dauerkatheter: vermutlich bulbäre Fehllage, da nach Entblocken und tiefer schieben gut reichlich Urin gefördert werden.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Blasenkatheter
DK/Wund- u.sonst. Drainagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Lange Latenz bis zur richtigen Reaktion
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier handelt es sich um einen Fixierungsfehler. Der Dauerkatheter wurde gelegt, und man geht dann primär davon aus, dass der Katheter richtig liegt. Dies bestätigt auch die Lasixgabe. In solchen Fällen hat sich ein double-check sehr bewährt. Das würde in diesem Fall bedeuten, von einer Fehllage eines Katheters oder einer Sonde etc. ausgehen und deshalb noch mal eine Lagekontrolle durchführen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) ·