| Ereignisbericht lesen |
|
 Dauerkatheterfehllage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient erhält in Narkose einen Dauerkatheter. Dieser fördert die ersten Stunden keinen Urin - Lasixgabe bei nierengesundem Pat. - nochmals einige Zeit zugewartet - Kontrolle Dauerkatheter: vermutlich bulbäre Fehllage, da nach Entblocken und tiefer schieben gut reichlich Urin gefördert werden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie intraoperativ Blasenkatheter DK/Wund- u.sonst. Drainagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Lange Latenz bis zur richtigen Reaktion | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier handelt es sich um einen Fixierungsfehler. Der Dauerkatheter wurde gelegt, und man geht dann primär davon aus, dass der Katheter richtig liegt. Dies bestätigt auch die Lasixgabe. In solchen Fällen hat sich ein double-check sehr bewährt. Das würde in diesem Fall bedeuten, von einer Fehllage eines Katheters oder einer Sonde etc. ausgehen und deshalb noch mal eine Lagekontrolle durchführen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||