Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-FehltransfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"10 zu transfundierende Konserven (2 pro Patient), ""paarweise"" gerichtet/ vorbereitet - viel Betrieb/ Hektik --> 2 ""Konservenpaare"" werden ""vertauscht"" Aufgrund vom Vergleich Bedsidetest/ Konserve aufgefallen, dass die 2 für den betreffenden Patienten vorbereiteten Konserven nicht übereinstimmen (Namensverwechslung) (Eine Konserve war für den betreffenden Patienten, die andere nicht, Konserven mit 3-Wegehahn verbunden)"Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Transfusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Vergleich Blutgruppe Bedsidetest mit Etikett Konserve
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unruhe bei der Vorbereitung
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- neue Räumlichkeiten zum Vorbereiten von Transfusionen mit größerer Arbeitsfläche in einer ruhigeren Umgebung
- neue Mitarbeiter werden vom Transfusionsbeauftragten eingelernt
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · 
 Maßnahmen zum Fallbericht