Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-FehltransfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"10 zu transfundierende Konserven (2 pro Patient), ""paarweise"" gerichtet/ vorbereitet - viel Betrieb/ Hektik --> 2 ""Konservenpaare"" werden ""vertauscht"" Aufgrund vom Vergleich Bedsidetest/ Konserve aufgefallen, dass die 2 f├╝r den betreffenden Patienten vorbereiteten Konserven nicht ├╝bereinstimmen (Namensverwechslung) (Eine Konserve war f├╝r den betreffenden Patienten, die andere nicht, Konserven mit 3-Wegehahn verbunden)"Schlagwörter
Innere Infektologie/H├Ąmatologie/Onkologie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Transfusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Vergleich Blutgruppe Bedsidetest mit Etikett Konserve
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unruhe bei der Vorbereitung
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- neue R├Ąumlichkeiten zum Vorbereiten von Transfusionen mit gr├Â├čerer Arbeitsfl├Ąche in einer ruhigeren Umgebung
- neue Mitarbeiter werden vom Transfusionsbeauftragten eingelernt
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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