Ereignisbericht lesen

    



 Schmerzpatient f√ľr Akutschmerzdienst trotz umfangreichen √úbergabekonzepts fast √ľbersehen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt postoperativ nach abdomineller Operation √ľber den Aufwachraum auf die √úberwachungsstation
Wichtige BegleitumständeNach erfolgter Schmerzkatheteranlage ist es vorgesehen, dass dies durch das Ausf√ľllen der entsprechenden Formbl√§tter im Akutschmerzdienst-Ordner und in Form eines bettseitigen √úberwachungsprotokolls schriftlich dokumentiert wird. Ziel ist es sicherzustellen, dass der Patient im postoperativen Verlauf regelm√§√üig vom Schmerzdienst visitiert - und nicht vergessen - wird. Eigentlich ist es als zus√§tzliche Sicherung vorgesehen, dass kein Patient auf eine Station vom Pflegepersonal aufgenommen wird, ohne dass das vorgesehene bettseitige Schmerzkatheter-Protokoll mit den entsprechenden √úberwachungsanordnungen vorliegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ausf√ľllen des entsprechenden Formblattes wird vom katheterlegenden An√§sthesisten vergessen. Kontrolle erfolgt weder durch den narkosef√ľhrenden Kollegen intraoperativ noch durch den verlegenden Arzt im Aufwachraum und auch nicht durch die Pflegekr√§fte des Aufwachraums bzw. der √úberwachungsstation. Nur durch Zufall st√∂√üt der Akutschmerzdienst auf den Patienten auf der √úberwachungsstation.Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Anästhesie
Wachstation
Peripher/lokale Infiltration
Dokumentation
Informationsfluss
√úbergabe
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Alle beteiligten Bereiche: - Arzt, der (in der Regel) am Vortag den Katheter legt und prim√§r zust√§ndig ist - Arzt, der die Narkose (unter Bedienung des Katheters) intraoperativ f√ľhrt - Aufwachraumpflegekraft - √úbernehmende Pflegekraft der Bettenstation - Arzt, der die Verlegung aus dem Aufwachraum unterschreibt - Arzt, der den Patienten auf die √úberwachungsstation aufnimmt (diese Kontrollm√∂glichkeit entf√§llt, wenn der Patient direkt auf die periphere Bettenstation kommt) sollten sich ihrer Verantwortung bewusst sein und gemeinsam die Routine sicherstellen .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.