Ereignisbericht lesen

    



 Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Ãœbergabekonzepts fast übersehen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt postoperativ nach abdomineller Operation über den Aufwachraum auf die Überwachungsstation
Wichtige BegleitumständeNach erfolgter Schmerzkatheteranlage ist es vorgesehen, dass dies durch das Ausfüllen der entsprechenden Formblätter im Akutschmerzdienst-Ordner und in Form eines bettseitigen Ãœberwachungsprotokolls schriftlich dokumentiert wird. Ziel ist es sicherzustellen, dass der Patient im postoperativen Verlauf regelmäßig vom Schmerzdienst visitiert - und nicht vergessen - wird. Eigentlich ist es als zusätzliche Sicherung vorgesehen, dass kein Patient auf eine Station vom Pflegepersonal aufgenommen wird, ohne dass das vorgesehene bettseitige Schmerzkatheter-Protokoll mit den entsprechenden Ãœberwachungsanordnungen vorliegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ausfüllen des entsprechenden Formblattes wird vom katheterlegenden Anästhesisten vergessen. Kontrolle erfolgt weder durch den narkoseführenden Kollegen intraoperativ noch durch den verlegenden Arzt im Aufwachraum und auch nicht durch die Pflegekräfte des Aufwachraums bzw. der Ãœberwachungsstation. Nur durch Zufall stößt der Akutschmerzdienst auf den Patienten auf der Ãœberwachungsstation.Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Anästhesie
Wachstation
Peripher/lokale Infiltration
Dokumentation
Informationsfluss
Ãœbergabe
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Alle beteiligten Bereiche: - Arzt, der (in der Regel) am Vortag den Katheter legt und primär zuständig ist - Arzt, der die Narkose (unter Bedienung des Katheters) intraoperativ führt - Aufwachraumpflegekraft - Übernehmende Pflegekraft der Bettenstation - Arzt, der die Verlegung aus dem Aufwachraum unterschreibt - Arzt, der den Patienten auf die Überwachungsstation aufnimmt (diese Kontrollmöglichkeit entfällt, wenn der Patient direkt auf die periphere Bettenstation kommt) sollten sich ihrer Verantwortung bewusst sein und gemeinsam die Routine sicherstellen .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.