Ereignisbericht lesen

    



 Infekti√∂sit√§t eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplantRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird als 2. Punkt in den OP bestellt, beim Durchsichten der Akten f√§llt dem An√§sthesist eine in den Unterlagen festgehaltene alte infekti√∂se Hepatitis auf. Nach R√ľcksprache mit Chirurgie wird aus Hygienegr√ľnden der Patient, der schon komplett vorbereitet war, wieder ausgeschleu√üt, um als letzter - da infekti√∂ser - Punkt in diesem Saal dranzukommen. Weder An√§sthesist noch Operateur hatten die Infekti√∂sit√§t angegeben und f√ľr die OP-Planung konnte es daher nicht ber√ľcksichtigt werden. Erheblicher zeitlicher+personeller Aufwand und ein verunsicherter Patient waren die Folgen.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Infektionen und Hygiene
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

fr√ľhzeitiges Bestellen mit gen√ľgend Zeit zur Aktendurchsicht, konsequentes Halten an Hygienevorschriften
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

weder der pr√§medizierende An√§sthesist noch Operateur hatten dies bei der OP-Planung angegeben, unbekanntes potentiell erh√∂htes Infektiosrisiko f√ľr beteiligtes Personal (ven√∂ser Zugang legen)
Eigener Ratschlag sorgfältiges Vorbereiten des Patienten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Beim Pr√§medikationsgespr√§ch und der OP-Aufkl√§rung sollten alle Vorerkrankungen angesprochen werden. Dies ist hilfreich f√ľr die Logistik wie hier z.B. an welchem Punkt wird der Patient operiert

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Hier wurde eine alte Infektionskrankheit im Prämedikationsorotokoll nicht angegeben. Unklar ist hier, ob die Krankheit angesprochen wurde und vergessen wurde, diese im Prämedikationsprotokoll u vermerken, oder ob dies einfach vom Patienten "vergessen" wurde anzugeben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Kommunikation · Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.