Ereignisbericht lesen

    



 Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplantRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird als 2. Punkt in den OP bestellt, beim Durchsichten der Akten fällt dem Anästhesist eine in den Unterlagen festgehaltene alte infektiöse Hepatitis auf. Nach Rücksprache mit Chirurgie wird aus Hygienegründen der Patient, der schon komplett vorbereitet war, wieder ausgeschleußt, um als letzter - da infektiöser - Punkt in diesem Saal dranzukommen. Weder Anästhesist noch Operateur hatten die Infektiösität angegeben und für die OP-Planung konnte es daher nicht berücksichtigt werden. Erheblicher zeitlicher+personeller Aufwand und ein verunsicherter Patient waren die Folgen.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Infektionen und Hygiene
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

frühzeitiges Bestellen mit genügend Zeit zur Aktendurchsicht, konsequentes Halten an Hygienevorschriften
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

weder der prämedizierende Anästhesist noch Operateur hatten dies bei der OP-Planung angegeben, unbekanntes potentiell erhöhtes Infektiosrisiko für beteiligtes Personal (venöser Zugang legen)
Eigener Ratschlag sorgfältiges Vorbereiten des Patienten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Beim Prämedikationsgespräch und der OP-Aufklärung sollten alle Vorerkrankungen angesprochen werden. Dies ist hilfreich für die Logistik wie hier z.B. an welchem Punkt wird der Patient operiert

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Hier wurde eine alte Infektionskrankheit im Prämedikationsorotokoll nicht angegeben. Unklar ist hier, ob die Krankheit angesprochen wurde und vergessen wurde, diese im Prämedikationsprotokoll u vermerken, oder ob dies einfach vom Patienten "vergessen" wurde anzugeben.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.