Ereignisbericht lesen

    



 Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit BauchaortenaneurysmaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatient mit V. a. rupturiertes Bauchaortenaneurysma (BAA) im Schockraum. Der einzige An√§sthesist ausserhalb des OP war ein unerfahrener Kollege.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient morgens mit V. a. Herzinfarkt oder LAE in ein peripheres Krankenhaus gebracht. Dort verschiedenste Diagnostik, CT aber nicht vorhanden. Sp√§ter Verlegung gegen Mittag in unsere Klinik. Ankunft in unserem Schockraum. OA funkt einzigen freien An√§sthesisten an (unerfahrener Kollege), sofort in den Schockraum zu gehen. Dort adip√∂ser Patient, RR noch ohne Katecholamine stabil. Liegt schon auf dem CT-Tisch. Noch Anschlu√ü an das Monitoring und O2-Insufflation. Zur Untersuchung werden die Arme √ľber den Kopf fixiert, der Patient wird durch das CT gefahren. Dabei f√§llt eine ruckartige Atmung auf. Die Inspektion des Patienten auf der R√ľckseite des CT zeigt einen schlagartig blassen Patient, welcher tief komat√∂s ist. Sofortiger Abbruch des CTSchlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Schockraum/Notaufnahme
Bildgebungen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

erschwerte, aber erfolgreiche Intubation bei Adipositas per magna auf dem CT Tisch mit sofortiger Reanimation. Vermutlich ist das gedeckt perforierte BAA beim Hochlagern der Arme vollst√§ndig aufgebrochen. Ein sp√§ter hinzukommender An√§sthesieoberarzt √ľbernimmt die Reanimation."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es kam später ein frei werdender Oberarzt hinzu.
Eigener Ratschlag Es wurde ein unerfahrener Kollege in den Schockraum beordert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Unerfahrene Kollegen sollten nur (idealerweise zusammen) mit einem erfahrenen Mitarbeiter in den Schockraum beordert werden. Dadurch kann der Unerfahrene das Management vom Erfahrenen lernen: √úbergabe, Fokussierung auf die haupts√§chlichen Probleme, geeignetes Monitoring und vordringliche Ma√ünahmen, aber auch Information √ľber eher zu unterlassende Ma√ünahmen:

Ein Patient mit Bauchaortenaneurysma sollte engmaschig √ľberwacht werden, am besten durch einen w√§hrend der CT im Raum befindlichen An√§sthesisten. Sinnvoll w√§re sicher eine invasive Blutdruckmesung und eine geeignete Blutdruck√ľberwachung und -regulierung. Gro√ülumige Zug√§nge, Op-Information und Bereitstellen von EK sollten parallel erfolgen.

Erfahrenes Personal in ausreichender Anzahl sollte fr√ľhzeitig hinzugezogen werden, um Volumenmanagement oder ggf. Reanimationsma√ünahmen schnell und komplett durchf√ľhren zu k√∂nnen. Im vorliegenden Fall w√§re es vermutlich sinnvoll gewesen, die Arme des Patienten nicht zur CT hochzulagern (wei√ü aber eben nur "der Erfahrene").

Hier sollte das Vorgehen in solchen Fällen mit den behandelnden Abteilungen (Gefäßchirurgie, Radiologische Diagnostik) abgestimmt werden, damit eine einheitliche Vorgehensweise gefunden werden kann.

Nat√ľrlich ist nur der Arzt - gerade in Schockraumszenarien - ein "erfahrener Arzt", der die M√∂glichkeit hatte, sich in diese Umgebung einzuarbeiten. Daher die Anregung, bei Schockraumeins√§tzen evtl. freie Mitarbeiter (gerade im Bereitschaftsdienst) mal mitzunehmen und auch zur eigenst√§ndigen "Erkundung" des Schockraums (wo liegt / steht was?) zu ermuntern. Der Satz "Kenne deine Arbeitsumgebung" ist bei Schockraumszenarien ganz bestimmt von gro√üer Bedeutung - und dann ist auch der "Unerfahrene" pl√∂tzlich gleich ein "Ortskundiger".
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Eine Kl√§rung √ľber den Sinn und Unsinn der Armhochlagerung ist mit dem Chef der Radiologie erfolgt. Die Armhochlagerung sollte beim geringsten Zweifel nicht zur CT-Darstellung durchgef√ľhrt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 Maßnahmen zum Fallbericht