Ereignisbericht lesen

    



 Paravasat-ManagementRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandMehrere Patienten mit Paravasat bei Zytostatikatherapie
Wichtige BegleitumständeKeine einheitliche Fachinformation auf Station, nur Infotafeln von Pharmafirmen mit unterschiedlicher Vorgehensweise (einmal W├Ąrmeapplikation/einmal K├Ąlteapplikation; einmal mit NaBic/ einmal ohne), im Intranet im QM-Handbuch keine Info zu Paravasatma├čnahmen; bei Apotheke/Zytostatika im Intranet sehr un├╝bersichtliche Darstellung und erst ganz am Ende Info zu Paravasaten bei den jeweiligen Substanzen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Braun├╝le erh├Ąlt Zytostatika, Zugang wird para. Sofortige Arztinfo ,welcher nicht auf Station ist mit der Aufforderung, sofort zu kommen. Nach einigen Minuten erscheint der Arzt, dem das Vorgehen bei Paravasat nicht gel├Ąufig ist . Mit fachlicher Unterst├╝tzung der Pflege und etwas langwieriger Recherche (siehe Begleitumst├Ąnde) wird der Patient entsprechend versorgt. In einem anderen Fachbereich entsteht nur wenige Zeit sp├Ąter ein Paravasat bei Patient mit Port. Der dort zust├Ąndige Arzt der vor Ort ist, leitet die entsprechenden Ma├čnahmen ein, behandelt aber mit Substanzen, die so nicht im (inzwischen recherchierten) Ma├čnahmenkatalog stehen.Schlagwörter
Krankenhaus
paraven├Âs
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unsicheres ├Ąrztliches Verhalten, was die Patienten z. T. mitbekommen haben, kein vorliegender "Standard" f├╝r Paravasate;
Eigener Ratschlag ├ťbersichtlicher und rasch zug├Ąnglicher Paravasat-Ma├čnahmenkatalog f├╝r die jeweiligen Substanzen, m├Âglichst im Arztzimmer und Stationsst├╝tzpunkt ausgeh├Ąngt. Klarere Strukturierung im Intranet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach
Bei Unsicherheit sollte man sich nicht scheuen, eine Recherche in B├╝chern, Internet etc. durchzuf├╝hren.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Leitlinien f├╝r die Behandlung der verschiedenen Paravasate dienen dem gesamten Team. Durch die Zusammenfassung der verschiedenen Behandlungsm├Âglichkeiten verk├╝rzt sich die Zeit f├╝r eine Anordnung und die Ausf├╝hrung derselben.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Durch einen Standard entsteht ein sichereres Auftreten bei der Anordnung, Ausf├╝hrung der Behandlung. Ein positiver Nebeneffekt dabei ist das sichere Auftreten im Umgang mit dem Paravasat.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.