Ereignisbericht lesen

    



 Pneumothorax nicht registriertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein älterer Patient wurde wegen einer Herzinsuffizienz und einer spastischen Bronchitis stationär behandelt. Bei Aufnahme wurde radiologisch ein Pneumothorax ausgeschlossen. Tage später erfolgte eine Röntgenkontrolle wegen persistierender Dyspnoe mit der Fragestellung nach Infiltraten. Der Befund des Röntgenbildes wurde durch den behandelnden Stationsarzt nicht registriert. Der radiologische Befund des Röntgenthorax ergab später einen ausgeprägten Pneumothorax. Eine mündliche Benachrichtigung des Befunds erfolgte nicht. Am Folgetag wurde der Patient wegen einer neu aufgetretenen neurologischen Symptomatik auf eine andere Station verlegt. Bei der Übergabe von Stationsarzt zu Stationsarzt wurden die Röntgenaufnahme und der entsprechende Befund nicht erwähnt. Die neu aufgetretene Symptomatik wurde weiter behandelt, ebenso wurde unter der Diagnose einer prolongierten Bronchitis mit expektorierenden Maßnahmen weiter behandelt. Wenige Tage später wurde der Patient zur akut geriatrisch-stationären Weiterbehandlung verlegt. In der übernehmenden Klinik wurde bei Aufnahme ein erneuter Röntgenthorax durchgeführt mit dem Befund eines Pneumothorax auf einer Seite. Der Patient wurde umgehend zur thoraxchirurgischen Behandlung verlegt.Schlagwörter
Interdisziplinär
Innere sonstige (Rheumatologie etc.)
HTG-Chirurgie
Neurologie
Radiologie
Bildgebungen
Pneumothorax
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Alarmierung
Informationsfluss
Übergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- Der anordnende Stationsarzt war dem Befund des Röntgenthorax nicht nachgegangen. - Der Arztwechsel mit Übergabe war wie so oft mit einem Informationsverlust verbunden.
Eigener Ratschlag - Stets Nachgang aller Befunde bei angeordneter Diagnostik durch den anordnenden Arzt. - Zusätzlich telefonische von Radiologen an behandelnden Arzt bei gravierenden Befunden. - Komplette Sichtung sämtlicher erhobener Diagnostik bei Übernahme eines Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument