Ereignisbericht lesen

    



 Stauung nach Legen eines i.V. Zugangs vergessen...Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisRettungsassisten / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten mit Appoplex wurde ein i.V. Zugang gelegt. Dieser lag auch. Es konnten aber nur zwei R√∂hrchen abgenommen werden. Daraufhin wurde die Infusion angeschlossen aber vergessen die Stauung zu l√∂sen da man sich zu sehr auf die Blutentnahme konzentriet hatte. Da der Zugang nicht lief (Stauung!), hat man ihn in der falschen Annahme er w√§re sekund√§r para entfernt. Ein weiterer Zugangsversuch blieb erfolglos und weitere Versuche wurden dann unterlassen damit die Klinik noch eine M√∂glichkeit f√ľr einen weiteren i.V. Zugang hat.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Periphervenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Patient wurde ohne Zugang auf die Stroke Unit gebracht da der Appoplex frisch aufgetreten ist und nach ""time is brain"" verfahren wurde"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Junger Patient den man besonders schnell in die Stroke unit bringen wollte
Eigener Ratschlag Strukturiertes Arbeiten eins nach dem anderen und sich nicht durch andere ablenken lassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
"Sch√∂ner" Fall, der zeigt, wie manchmal keline Probleme eine grosse Auswrikung haben "k√∂nnten". H√§tte man jetzt Zeit mit der Suche nach einem 2.Zugang vertan, w√§re der Patient verz√∂gert versorgt werden. Anderrerseits, w√§re der Patient unterwegs eingetr√ľbt, h√§tte man keinen Zugang gehabt um Notfallmedikamente zu injizieren ! Beides dann "nur" wegen einer vergessenen Stauung.
Wie besser machen: Probleme im Team besprechen ("Schau mal, die Infusion l√§uft pl√∂tzlich nicht mehr - ob der Zugang para ist?"- der Zweite h√§tte die Stauung vielleicht gesehen) - Nicht zu schnell handeln: bevor man den Zugang entfernt Zeit nehmen, systematisch Ursachensuche betreiben, gezogen ist er schnell und schadet ja nix, wenn er 2 min l√§nger drin ist. (Im CRM haben wir daf√ľr das 10-sekunden-f√ľr-10-minuten-Prinzip)
Vielleicht daher generell die Empfehlung bisschen langsamer zu sein ?
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