| Ereignisbericht lesen |
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 Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Schwangere mit fieberhaften Infekt und pathologischen CTG, | |||
| Wichtige Begleitumstände | Die Pageranlage des Hauses ist schon sehr alt und ist nicht für Notfälle konzipiert. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Indikation zur Notsectio wird gestellt. Es erfolgt Notfallrundruf über Pageranlage, dieser erreicht nicht alle Mitarbeiter .Aufgrund der Dringlichkeit der Situation erfolgt die Blitzintubation durch den Assistenten ohne Anwesenheit eines Facharztes/Oberarztes mit Hilfe der Pflege. | Schlagwörter | ||
| Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Assistenzarzt hat Ruhe bewahrt und konnte die Patientin sofort intubieren | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Das bestehende Pagersystem muß durch ein entsprechendes und zeitgemäßes Notrufsystem ersetzt werden ! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein häufiges Problem bei alten Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlässig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen Patientengefährtung führen,wenn die entsprechenden Personen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wäre eine genaue Überprüfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter für diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natürlich einen grossen Zeitverlust bedeutet. Ein weitere wichtiger Punkt wäre,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer Patientengefährtung kommt. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · | ||