Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBeide Patienten sollten einen Defibrillator implantiert bekommen
Wichtige Begleitumständegleiche Operation, zur gleichen Uhrzeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patienten wurden vertauscht und somit in den falschen OP gebrachtSchlagwörter
Anästhesie
OP
Verwechslung Patient / Seite
Verwechslung Unterlagen
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei der Namenskontrolle wurde der Irrtum erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es waren zu diesem Zeitpunkt innerhalb von wenigen Minuten 6 Patienten in den OP-Bereich zu bringen
Eigener Ratschlag Bessere Kommunikation mit dem Patienten und Vergleich mit dem OP-Programm
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht