| Ereignisbericht lesen |
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 Kondenswasser in Beatmungsschläuchen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kondenswasser entsteht in Beatmungsschläuchen durch die Abkühlung der Schlauchwand aufgrund der kühleren Umgebungstemperatur. Die Schlauchheizung ist nicht in der Lage, die Schlauchwand adäquat zu erwärmen und dadurch Kondensierung von Wasser an dieser zu verhindern. Das Kondenswasser sammelt sich im Y-Stück und kann von dort durch den Trachealtubus in die Trachea des Patienten gelangen. Am Weg dort hin verunreinigt das Wasser den Flowsensor, weshalb die Steuerung der Beatmung akut ausfällt. Bei eingebauter endexspiratorischer CO2 Messung kann das Wasser die CO2-Messleitung verlegen, weshalb auch dieses Monitoring vorübergehend oder gänzlich ausfällt. Gelangt das Kondesnwasser dann in die Lunge des Patienten, führt es durch den ausgelöste Vagusreiz zu einer bedrohlichen Bradycardie. Des weiteren beginnt Kondenswasser vor allem im exspiratorischen Beatmungsschlauch durch die Beatmung zu "schwappen". Diese Massenbewegungen des Wassers führen zu einer Änderung im Beatmungsflow, der von der Maschine als Atemanstrengung des Patienten verstanden wird. Dadurch löst die Beatmungsmaschine einen vor allem im SIPPV Modus reglemäßige Beatmungshübe aus. Diese sind in ihrer Frequenz in der Regel viel zu hoch weshalb der Patient massiv hyperventiliert wird. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Billige Schlauchsysteme haben nicht die Heizleistung die zur adäquaten Erwärmung der Schlauchwand notwendig ist. Die Ursache hierfür liegt darin, dass sich die Heizwendel im inneren des Schlauches befindet. Ist die Heizwendel jedoch direkt in die Schlauchwand eingearbeitet, kann dieses Problem effektiv verhindert werden. Dies ist eine Aufgabe für die Industrie. Es gibt auch bereits ein System, welches diese Anforderung erfüllt im Handel. Eine Umstellung auf dieses (teure) System währe sinnvoll. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||