Ereignisbericht lesen

    



 Kondenswasser in Beatmungsschl√§uchen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kondenswasser entsteht in Beatmungsschl√§uchen durch die Abk√ľhlung der Schlauchwand aufgrund der k√ľhleren Umgebungstemperatur. Die Schlauchheizung ist nicht in der Lage, die Schlauchwand ad√§quat zu erw√§rmen und dadurch Kondensierung von Wasser an dieser zu verhindern. Das Kondenswasser sammelt sich im Y-St√ľck und kann von dort durch den Trachealtubus in die Trachea des Patienten gelangen. Am Weg dort hin verunreinigt das Wasser den Flowsensor, weshalb die Steuerung der Beatmung akut ausf√§llt. Bei eingebauter endexspiratorischer CO2 Messung kann das Wasser die CO2-Messleitung verlegen, weshalb auch dieses Monitoring vor√ľbergehend oder g√§nzlich ausf√§llt. Gelangt das Kondesnwasser dann in die Lunge des Patienten, f√ľhrt es durch den ausgel√∂ste Vagusreiz zu einer bedrohlichen Bradycardie. Des weiteren beginnt Kondenswasser vor allem im exspiratorischen Beatmungsschlauch durch die Beatmung zu "schwappen". Diese Massenbewegungen des Wassers f√ľhren zu einer √Ąnderung im Beatmungsflow, der von der Maschine als Atemanstrengung des Patienten verstanden wird. Dadurch l√∂st die Beatmungsmaschine einen vor allem im SIPPV Modus reglem√§√üige Beatmungsh√ľbe aus. Diese sind in ihrer Frequenz in der Regel viel zu hoch weshalb der Patient massiv hyperventiliert wird. Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Billige Schlauchsysteme haben nicht die Heizleistung die zur ad√§quaten Erw√§rmung der Schlauchwand notwendig ist. Die Ursache hierf√ľr liegt darin, dass sich die Heizwendel im inneren des Schlauches befindet. Ist die Heizwendel jedoch direkt in die Schlauchwand eingearbeitet, kann dieses Problem effektiv verhindert werden. Dies ist eine Aufgabe f√ľr die Industrie. Es gibt auch bereits ein System, welches diese Anforderung erf√ľllt im Handel. Eine Umstellung auf dieses (teure) System w√§hre sinnvoll.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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